Реферат: История ревматологии

Следующим лекарством, которое еще более двухсот лет назад применялось наряду с колхицином, был салицил. Салицилаты, вероятно, использовались в течение многих веков. Еще Гиппократ, Цельс, Гален и многие другие средневековые знатоки трав оставили свидетельства использования коры ивы (ива, верба - salix) и других растений, содержащих салицилаты, для лечения лихорадки и уменьшения боли. На салицил обратил внимание научной общественности в середине XVIII века священник Стоун в своем трактате, посланном Лондонскому Королевскому научному обществу. Его доводы по использованию экстрактов из ивовой коры представляют большой интерес и характерны для XVIII века: «Поскольку ива хорошо помогает при большой влажности, когда обостряются ревматические болезни, то понятно, что, так как многие болезни несут в себе и свое лечение, я не смог удержаться, чтобы не попробовать этот экстракт». Естественно, вполне успешно. Почти через 100 лет (1876 году) английский врач из Южной Африки рассказал в английском медицинском журнале Ланцет (Lancet) о своих наблюдениях, подтверждающих этот трактат. Он пишет: «Мне пришлось лечить женщину с чрезвычайно сильными болями при ревматической лихорадке. Я назначил ей слабительное и обезболивающие порошки (в которых содержался морфин). Через три месяца эта женщина пришла на прием совершенно здоровой. Я поздравил ее с прекрасными результатами лечения, но она мне заявила, что дело совсем не в моих лекарствах, которые ей совершенно не помогли. Помог же ей отвар из ивовой коры, который ей приготовил старый пастух из готентотов. Через несколько дней она уже была здорова».

В 1874 году два немецких химика предложили метод промышленного производства салициловой кислоты, после чего началась эра синтетических препаратов антиревматического действия. За открытие технологии производства салициловой кислоты в 1898 году ухватилась немецкая фирма Байер, которая впоследствии стала самым крупным производителем ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Этот аспирин до сих пор является непревзойденным по своему качеству, а технология его производства является секретом фирмы, так же как и производство кока-колы.

После этого были разработаны другие соединения, которая оказывали подавляющее действие на боли в суставах и одновременно давали ан-типиретический (противолихорадочный) эффект. К ним относились антипирин, фенацетин и наиболее распространенный амидопирин (пирамидон). Все эти лекарства применялись еще как до второй мировой войны, так и после ее окончания. Дольше всего применялся амидопирин, который в послевоенный период косвенно способствовал появлению нового способа лечения ревматических заболеваний, применяемого до настоящего времени. В лабораториях швейцарской фирмы «Гейги» («Geigy») специалисты пытались перевести нерастворимый амидопирин в раствор, чтобы его можно было применять в виде инъекций. Поиски их были направлены на создание различных растворителей, и в результате был найден нужный, после чего (в 1949 году) на рынке появилось средство под названием «Иргапирин». Тут оказалось, что сам растворитель амидопирина оказывает сильное противовоспалительное действие, и, начиная с 1952 года, он появился на рынке в качестве нового сильнодействующего антиревматического средства фенилбутазона. Это самый старый нестероидный антиревматик, который использовался более 40 лет. Он принес большое облегчение больным, а его производителям, впоследствии слившимся с крупной фармацевтической фирмой «CIBA-Geigy» миллиарды долларов прибыли. Это произошло следующим образом. Крупные фармацевтические фирмы руководствуются мудрыми принципами и большую часть прибыли пускают на исследования и разработку новых лекарственных препаратов. Так поступила и фирма «CIBA-Geigy», которая организовала новую лабораторию под руководством профессора с французской фамилий Доманжо (Domenjoz) специально для исследований методов лечения воспаления суставов. Это послужило толчком и для других фармацевтических фирм, которые внимательно следили за происходящим, и целый ряд их начал заниматься разработкой подобных препаратов. В лабораториях крупной американской фирмы «Мерк, Шарп и Дом» такими исследованиями занимался безвестный ученый китайского происхождения доктор Шен. Он терпеливо синтезировал сотни химических соединений, пока не открыл в 1960 годк вещество, почти такое же эффективное, как и фенилбутазон. По своему химическому составу оно отличалось от фенилбутазона и получило название индометацин. Между двумя этими фирмами возникла конкуренция, особенно после того, как в начальной стадии исследований свойств индометацина в результате его передозировки умер один больной. Фирма тут же изменила форму приема индометацина, стала производить его в капсулах и уменьшила рекомендуемую дневную дозу. Так началось триумфальное шествие индометацина, продолжающееся и сегодня.

В 1966 году в исследовательской лаборатории фирмы Гейги (Geigy) доктор Alfred Sallmann получил высокоактивное вещество GP 45840, которое вошло в историю ревматологии под названием «диклофенак». В экспериментах на животных было показано, что это действующеевещество обладает выраженными обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами.

В 1974 году компания Новартис (Novartis) начала производить Вольтарен, который и сегодня остается наиболее распространенным и эффективным препаратом.

Глюкокортикостеройды: история создания и применения

В лабораториях швейцарской фирмы «Гейги» («Geigy») специалисты пытались перевести нерастворимый амидопирин в раствор, чтобы его можно было применять в виде инъекций. Поиски их были направлены на создание различных растворителей, и в результате был найден нужный, после чего (в 1949 году) на рынке появилось средство под названием «Иргапирин». Тут оказалось, что сам растворитель амидопирина оказывает сильное противовоспалительное действие, и, начиная с 1952 года, он появился на рынке в качестве нового сильнодействующего антиревматического средства фенилбутазона. Это самый старый нестероидный антиревматик, который использовался более 40 лет. Он принес большое облегчение больным, а его производителям, впоследствии слившимся с крупной фармацевтической фирмой «CIBA-Geigy» миллиарды долларов прибыли.

Вернемся к 1949 году, когда произошло открытие, ознаменовавшее коренной перелом в лечении ревматических заболеваний - лечебного действия кортизона, гормона из коры надпочечников. История его открытия интересна сама по себе. Оно произошло в результате сотрудничества химика, профессора Кендалла, и врача, профессора Хенча, из известной американской клиники братьев Мей в Рочестере. Восходит оно к 1929 году, когда Хенч заметил, что состояние больных ревматоидным артритом улучшается, в том случае, когда (речь идет о женщинах) те забеременеют, или когда больные заболевают желтухой. Хенч предположил, что в таких ситуациях у больных образуются определенные вещества, скорее всего гормоны, подавляющие воспалительный процесс. Независимо от событий в Рочестере профессор Кендалл из другого американского университета занимался выделением гормонов из коры надпочечников. Экстракты из коры надпочечников должны были применяться для лечения больных, у которых надпочечники были поражены вследствие, например, туберкулезного воспаления. Эти больные из-за плохой работы надпочечников страдали общей слабостью, быстрой утомляемостью, уменьшением кровяного давления и не могли справиться с мало-мальскими воздействиями на организм типа инфекций, лихорадочных состояний, повышения физических нагрузок или хирургического вмешательства. Подобное состояние называется болезнью Аддисона. Роль надпочечников в преодолении нагрузок на организм вполне осознавали и немецкие ученые, которые во время второй мировой войны назначали экстракты из коры надпочечников летчикам «Люфтваффе», чтобы те при полетах на большой высоте могли выносить сильные перепады кровяного давления при пикировании и полетах на больших скоростях. Немцы даже отправляли в Аргентину подводные лодки за бычьими надпочечниками, из которых приготовлялись необходимые экстракты. Все это вынудило Соединенные Штаты оказать финансовую поддержку исследованиям в этой области, которая, однако, после войны была прекращена. Фирма «Мерк» тем не менее продолжала заниматься исследованием гормонов надпочечников на свои средства, в результате чего в 1948 году у руководителя лаборатории профессора Кендалла появилось в распоряжении несколько граммов некой субстанции, обозначенной буквой Е. Это был гормон надпочечников кортизон, предназначавшийся для лечения больных болезнью Аддисона. Хенчу удалось убедить производителей гормонов фирмы «Мерк», чтобы те передали ему часть этого вещества. Случилось так, что первую дозу этого гормона ввели при поддержке первооткрывателя кортизона Кендалла больному ревматоидным артритом 21 сентября 1948 года, несмотря на скептическое отношение фирмы-изготовителя. Результат действия кортизона был ошеломляющим - исчезли отеки сустава и боли, больная, лишенная до того подвижности, начала ходить. Поскольку характерной особенностью всех ученых является неверие в то, что они видят, то последовали 6 месяцев экспертиз, испытаний на других больных и попыток убедить фирму-изготовителя предоставить еще немного этого страшно дорогого лекарства. При всем этом лекарство нужно было держать в строгой тайне от общественности, дабы избежать неправильного информирования и возникновения у больных несбыточных надежд.

Наконец, в апреле 1949 года впервые на заседании Ученого совета клиники «Мей» было обнародовано это открытие. Среди врачей, больных, фармацевтических фирм и учреждений, занимающихся финансированием здравоохранения, оно произвело эффект разорвавшейся бомбы. В лабораториях стали готовить новые, еще более эффективные производные кортизона. Очень скоро появились некоторые осложнения в виде нежелательных побочных эффектов вследствие относительно высоких дозировок этого гормона. Следует отметить, что в то время еще было невозможно предсказать все его отрицательные качества. Потребовались 20 лет тщательной работы, прежде чем удалось накопить всю необходимую информацию о лечебных свойствах кортизона и его производных и врачи научились его использовать без угрозы для жизни больного. Новые гормональные препараты, называемые кортикостероидами, выполнили возлагавшиеся на них надежды, доказали, что можно обратить вспять хронический процесс при ревматических заболеваниях воспалительного характера, пусть и через некоторое время после приема этих препаратов. Гормональное подавление заболевания проходит после прекращения лечения. С этим нужно было справиться путем приема кортикостероидов в минимально возможных дозах. С другой стороны, кортизон и родственные с ним лекарства могут сохранить жизнь многим больным, страдающим тяжелыми ревматическими и неревматическими заболеваниями, именно благодаря мощному их подавлению.

Известно, что командование германских военно-воздушных сил использовало полученные кортикостероиды для повышения боеспособности своих летчиков. Возможность использования кортикостероидов в качестве допинга в военных целях дало резкий толчок к изучению этих гормонов в США.

К 1941 году выделение кортикостероидов из надпочечников телят было очень трудоемким процессом, однако это не помешало Инглу, одному из сотрудников Кенделла, начать испытания действия этих гормонов на животных. Было установлено их действие в виде усиления мышечной активности, повышения углеводного обмена и повышения физиологической устойчивости к физическим нагрузкам, холоду и токсическим веществам, как, например, к тифозной вакцине.

Хенч писал, что когда во время одной из встреч Кенделл рассказал ему о физиологическом действии кортикостероидов, он вспомнил о своих наблюдениях о благоприятном действии противотифозной вакцины на больных ревматоидным артритом. Он предположил, нет ли связи между двумя явлениями, и решил испытать кортизон в клинических условиях, если представится такая возможность. Но от намерения до его осуществления прошло целых 7 лет.

В 1944 году в лаборатории фонда Мейо было изготовлено небольшое количество дегидрокортикостерона (соединение А по Кенделлу). В следующем году это соединение было получено в большем количестве и предоставлено для клинических целей фирмой Мерк. Но попытка лечения одного больного Аддисоновой болезнью не дала результата. Тогда внимание опять переключилось на кортизон (субстанция E по Кенделлу). Однако процесс получения его из желчи коров и быков был крайне неэкономичен, а технологический процесс - крайне сложен. Нужно было найти другие источники сырья и новые методы производства.

В 1947 году объединенные усилия Мейо и Мерка позволили усовершенствовать экстракцию и синтез кортизона, а проблема недостатка желчи была преодолена использованием растительного сырья - восточноафриканского алоэ. Это дало возможность к маю 1948 ггоду начать производство сперва малых, а затем все увеличивающихся количеств кортизона.

В августе 1948 года в клинику Хенча поступила 29-летняя больная, которая в течение 5 лет страдала ревматоидным артритом в тяжелой форме. Попытка лечения ее лактоферрином, вызывавшим желтуху, не дала результата. Тогда в начале сентября Хенч и Кенделл обратились в фирму Мерк с просьбой предоставить достаточное количество кортизона специально для этой больной.

Две незначительные, но важные "случайности" позволили Хенчу и Кенделлу добиться долгожданного успеха. По причинам, которые остались неизвестными, они решили назначать ежедневно по 100 мг кортизона. Эта доза была очень большой. Если бы они применили слишком малую дозу и не получили бы результата, открытие лечебного эффекта кортизона было бы отложено на несколько лет.

Другой незначительной "случайностью" был размер кристаллов. Если бы кристаллы, которые использовали исследователи, были бы большего размера, всасывание кортизона происходило бы медленнее и клинический эффект был бы не столь явным.

21 сентября 1948 год была сделана первая инъекция. Эффект был поразительным. Резкое улучшение состояния пациентки и почти полное исчезновение всех функциональных нарушений произошли так быстро, что стали настоящей сенсацией. После сентября 1948 года группа Хенча и Кенделла продолжала получать небольшие количества кортизона для клинических исследований. Целью авторов было более углубленное клиническое изучение нового средства и только после этого публикация о его открытии, которая планировалась не раньше 1950 - 1951 годов

Однако стоимость производства малых количеств кортизона была настолько высока, что фирма-производитель была вынуждена искать официальных подтверждений эффективности препарата. Возникли опасения, что информация о препарате просочится в прессу, и возникнет волна сенсационных публикаций о "чудодейственном препарате", исцеляющем артрит.

В таком положении Хенч и сотр. были вынуждены изменить свои первоначальные намерения и поторопиться с официальным сообщением об использовании кортизона.

В апреле 1949 года они доложили результаты своих исследований на Международном конгрессе ревматологов. Доклад произвел сильное впечатление, и эта дата стала официальным началом применения кортизона. В 1949 году Хенч и Кенделл за открытие лечебного эффекта кортизона получили Нобелевскую премию.

После этого возникла лавина публикаций о применении кортизона и его аналогов, и только за 8 лет (до 1957 года) число публикаций на эту тему превысило 800.

После 1948 года история кортизона превратилась в историю его производных и их приложении к лечению многих неэндокринных заболеваний. Сегодня ясно, что огромный успех кортикостероидной терапии связан с многогранным фармакодинамическим действием гормона, далеко выходящим за границы заместительной терапии. Это дало возможность расшифровать механизм многих заболеваний, патогенетическая близость которых даже не подозревалась. Кортикостероиды открыли новую главу в общей теории болезней и революционизировали многие понятия медицины. Все это объясняет ту психологическую атмосферу, которая породила как кортизоновую легенду, так и кортизоновый страх.

Хронический ревматоидный артрит - это тяжелое хроническое заболевание, которое до этого считалось неизлечимым. Поэтому первые сообщения об открытии нового лекарства родили бурю надежды и энтузиазма, переходящие в сверхнадежду и ожидание чудес. Многие врачи без достаточного изучения природы кортизона стали считать его лекарством вроде аспирина и анальгина и начали назначать его во все возрастающих дозах.

При таком злоупотреблении не замедлили появиться и нежелательные побочные действия кортизона, иногда даже катастрофические.

Определенную ответственность за это несла фармацевтическая промышленность. Создавая все новые и новые препараты, фармфирмы искусно рекламировали их силу и эффективность. Но между возможностями фармацевтической химии и клиникой имеются существенные различия. Так после 1950 года практически каждые 2 года появлялись новые препараты кортикостероидов: в 1950 году - гидрокортизон, в 1954 году - преднизолон и преднизолон, в 1955 году - флуорогидрокортизон, в 1956 году - триамцинолон, в 1958 году - дексаметазон. Однако серьезная клиническая проверка каждого препарата должна была занимать не менее 3 - 4 лет. Ясно, что это несоответствие не могло не сказаться на здоровье больных.

Совершенно не удивительно, что первоначальная волна восторга и энтузиазма вскоре перешла в реактивный пессимизм, который получил название кортизонового ужаса, "horror cortisoni". Нужно было, чтобы прошло время, чтобы страсти успокоились, наступило взвешенное отношение к применению данных препаратов.

Локальная инъекционная терапия ревматических болезней (история вопроса, современный взгляд и перспективы развития)

Первым сознательным применением инъекционного введения препаратов человеком является, по-видимому, использование различных ядов для стрел во время охоты, как например кураре индейцами Южной Америки. Значительно позднее парентеральный способ стал применяться с лечебными целями. Для введения лекарственных препаратов в организм Гиппократ 2400 лет назад применил полую трубку, к концу которой был прикреплен мочевой пузырь свиньи. В 1836 году во Франции La Farque изобрел шприц - ланцет-троакар для введения веществ под кожу, а в последствии Вуд (Wood) в 1855 году улучшил этот шприц, добавив к нему полую иглу. Современнй шприц был предложен в 1857 году Aneli. В 1894-1897 годах Luer ввел в практику цельные стеклянные шприцы всевозможных размеров и, наконец, в 1906 году был сконструирован и стал выпускаться шприц типа "Рекорд" со стеклянным цилиндром, металлическим поршнем, металлической иглой и по внешнему виду наиболее приближенный к современному. На сегодня в мире выдано около 300 патентов на различные конструкции шприца и его отдельные узлы.

Техника проведения игольно-шприцевых пункций суставов описывалась как в первых отечественных руководствах по артрологии (М.М. Дитерихс, 1937 год), так и во многих зарубежных пособиях по ревматологии.

Наиболее длительную историю введения в сустав имеет новокаин, который в настоящее время остается наиболее часто используемым местноанестезирующим веществом кратковременного действия. Внутримышечная инъекция 1% или 2% раствора новокаина вызывает у крыс в течение 24-72 часов умеренную местную инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, поэтому Дж. Г. Травел в 1989 году предложил добавлять глюкокортикостероиды в раствор новокаина при инфильтрации ревматических болевых точек по двум причинам: первой причиной является наличие у больного симптомов воспаления соединительной ткани, другая причина - развитие чрезмерной постинъекционной болезнености и аллергических реакций в мышце как ответ на введение новокаина. Значительное рапространение новокаиновые блокады пораженного сустава получили со времен Payr, который вводил 0,5% раствор новокаина с адреналином в сустав и достигал при постепенном растягивании суставной капсулы хорошего болеутоляющего эффекта. P.F. Matzen в 1961 году рекомендовал применять блокады с 0,5-1% раствором новокаина в местах болевых точек, чаще по внутренней поверхности суставной щели. F.A. Frost в 1980 году при оценке обезболивающего эффекта инъекций мепивикаина и физиологического раствора в двойном слепом сопоставлении у больных миофасциальными болями отметил: выше уменьшение боли при инъекции физиологического раствора (80%), чем мепивикаина (52%). Аналогично, S.F. Brena в 1980 году в двойном слепом перекрестном исследовании показал уменьшение болевых субъективных ощущений в среднем на 3 месяца после лечения пациентов с болями в пояснице симпатическими блокадами. Введение кислорода в полость сустава первым в России осуществил С.Л. Трегубов в 1908 году у больного с туберкулезным поражением коленного сустава. Н.И. Соколов использовал введение кислорода для профилактики посттравматических контрактур суставов. П.З. Завеса в 1968 году проводил курсы лечения деформирующего артроза коленного сустава введением в него 80-125 куб. см кислорода под давлением 60-120 мм рт. столба с недельными интервалами. Н.Г. Байкулова в 1982 году провела внутрисуставную оксигенотерапию для купирования послеоперационного воспаления в суставе.

Предпринимались попытки стимулировать внутрисуставными введениями продукцию "суставной смазки" с целью облегчить боль и улучшить двигательные функции в суставе. Kibler и Schimmer в 1945 году, Kron в 1948 году предлагали сегментан. В 1953 году Schubert рекомендовал внутрисуставное введение 0,05 - 0,1% раствора ацетилхолина. В 1958 году P.Berenyi и G. Szentpetery сообщили о внутрисуставных инъекциях 4-6 мл стерильного рыбьего жира 31 больному с гоно- и коксартрозами.

Целая эпоха в консервативном лечении заболеваний суставов связана с глюкокортикостероидами (ГКС). В 1948 году биохимики выделили 28 отдельных стероидных соединений из коры надпочечников. Кортизон, или соединение Е, впервые выделил Kendall в 1934 году из коры надпочечника быка, гидрокортизон или соединение F, был выделен Kendall, Reichstein, Wintersteiner, Pfiffner независимо друг от друга в 1937-1938 годах.

Y.W. Thorn в Бостоне в 1950 году впервые ввел 10 мл гидрокортизона в коленный сустав, приписал наблюдавшуюся при этом положительную реакцию общему резорбтивному действию всосавшегося лекарства и поэтому не стал вести дальнейших исследований в этом направлении. Далее все прочие ранние исследования проводились исключительно с кортизоном. При первых попытках клинического использования кортизона был получен лишь минимальный противовоспалительный эффект, к тому же нередко сопровождающийся постинъекционным синовитом. J.L. Hollander в 1951 году в Филадельфии вводил ацетат гидрокортизона по 25 - 37 мг в полости коленных суставов 69 больным ревматойдным артритом и 39 больным деформирующим остеоартрозом. Был получен четкий положительный эффект в первые 24 часа в 90% случаев, который держался в среднем около 8 дней.

Подробно изучены побочные действия внутрисуставных инъекций гидрокортизона, которые описал J.L.Hollander еще в 1954 году: обострение местного воспалительного процесса, слабость в суставе, общая слабость, недомогание, головокружение, уртикарная сыпь, распространение артритов на другие суставы, тромбофлебит около точки инъекции. Это нашло подтверждение и в работе Л.И. Егоровой на 220 больных ревматойдным артритом, получавших внутрисуставно гидрокортизон. J.L. Hollander, анализируя длительное лечение 200 больных наряду с хорошим клиническим эффектом отмечает быстрое прогрессирование остеопороза, эрозирование суставного хряща , увеличение костной деструкции суставных поверхностей. А.А. Матулис с соавт. в 1988 году отметил, что частое повторное применение внутрисуставно ГКС усугубляет дистрофические процессы хряща и суставных поверхностей костей. Возрастает частота асептических некрозов костей коленного, плечевого суставов, свода стопы. R.A. Greenwald в 1986 году при исследовании суставного хряща у больных ДОА, которым проводились интраартикулярные инъекции ГКС, отметили уменьшение лизосом и увеличение жидкости, что по мнению авторов, предполагает расщепление матрикса хряща, в тоже время обнаруженное содержание фибронектина, по их мнению, указывает на возможность матрикса к восстановлению.

Новым шагом в локальной терапии явилось введение в ревматологическую практику диметилсульфоксида. С хорошим клиническим эффектом Ю.В.Муравьев в 1986 году вводил интраартикулярно в коленные суставы 2 мл 20% раствора диметилсульфоксида в сочетании с 50 мг гидрокортизона больным ревматойдным артритом.

За последнее время была установлена роль токсических дериватов кислорода в развитиии воспаления. О/2+ нейтрализуется ферментом супероксиддисмутазой, который в настоящее время выделен в чистом виде и применяется в клинической практике под названием орготеин. Введение 8 мг орготеина 1 раз в неделю в коленные суставы 3-5 инъекций на курс приводит к заметному клиническому улучшению больных ревматойдным артритом и деформирующим остеоартрозом.

В последнее время исследован положительный терапевтический эффект препаратов, обладающих хондропротекторными свойствами (артепарон, поливинилпирролидон, д-глюкозаминогидрохлорид, хондроитин сульфат, виатрил).

В настоящее время применяется химическая или физическая консервативная синовэктомия (синовиортез) для снижения или даже купирования воспалительных явлений в суставах. С начала 60-х годов для консервативной синовэктомии стали использовать внутрисуставные инъекции короткоживущих радионуклеидов, излучателей бета- и гамма-лучей, вызывающих радиоционное поражение внутреннего слоя синовиальной оболочки. Их источником являются радиоактивные изотопы: золото-198, иттрий-90 и др. Хорошие результаты сохраняются на протяжении 2-х и более лет.

В настоящее время обсуждается вопрос комбинированного введения различных лекарственных средств в суставную полость.

Высокая активность гиалуронидазы, отражающей склонность к развитию деструктивных процессов в суставах, служит показанием для введения ингибиторов протеаз. В.В. Попов с соавт. признали эффективность кеналога и гидрокортизона при реактивном синовите,

В последние годы в комплексной терапии ревматологических заболеваний все шире применяется низкоэнергетическая лазерная терапия воспаленных суставов. Тупикин Г.В. впервые разработал способ внутреннего лазерного облучения полости суставов и его синовиальной оболочки.

Несмотря на прочное место, которое занимают игольно-шприцевые инъекции в медицине, требования, предъявляемые к парентеральному введению препаратов растут. На сегодняшний день выявлены и недостатки шприца, такие как невысокая произволительность; проблемы стерилизации; иглы тупятся, засоряются, могут ломаться; у некоторых пациентов (особенно детей) существует страх проведения уколов в связи с их болезненностью. Это стимулировало поиски новых способов парентерального введения лекарственных препаратов.

Идея струйного введения веществ в организм через кожный покров под высоким давлением без применения иглы - aquapunctura - возникла в 1865 году. Вскоре F. Beclard и J. Servaian были предприняты попытки создания аппаратуры, выполняющей эту задачу. Однако технические трудности создания инъекторов в то время оказались непреодолимыми и способ был забыт. В 1940 году полное обоснование этому способу дал M.Lackhart. Первая модель инъектора не нашла применения в практике из-за таких конструктивных недостатков как однодозовость, трудность с перезарядкой, громоздкость, низкая производительность и т.д., однако в 1947 году R.Hingson и J. Hughes испытали новый безыгольный инъектор на волонтерах, придя к выводу о пригодности способа для введения биопрепаратов. Безыгольные инъекции оказались менее болезненными и психологически более привлекательными, а также всысывание введенного материала происходит быстрее, чем при введении препаратов иглой.

Американская фирма "Z & W Manufactoring Corporation" в 1951-1958 годах разработала и изготовила многодозовые пистолеты-инъекторы с электрическим и ручным приводом, способные производить в 1 час 500-1500 инъекций. В практике международного здравоохранения получили наибольшее распространение инъекторы "Ped-o-jet", "Hypospray", "Dermo-jet" (США), "Vacci-jet" (Франция) и другие.

Первый отечественный инъектор был разработан во Всесоюзном научно-исследовательском институте хирургической аппаратуры и инструментов (ВНИИХАИ) инженером М.М.Трусовым К 1968 году серия автономных безыгольных инъекторов, основанных на пружинном приводе, предложенная коллективом воронежских конструкторов совместно со специалистами-медиками, успешно прошла клинические испытания.

В ревматологической практике безыгольные инъекторы использовались крайне мало. В.Н.Никифоров с соавт. в 1974 году применили метод безыгольных внутрикожных и подкожных инъекций с помощью аппаратов БИ-1, БИ-2 для проведения новокаиновых блокад при радикулитах, получив удовлетворительный клинический эффект.

В 1956 году в Нью-Йорке M. Ziff, V. Contreras, F.R. Schmid применили струйный инъектор "Hyposprey" для внутрисуставных инъекций гидрокортизона. Авторы показали интраартикулярное проникновение большей части вводимого струйно препарата на секционном материале и рентгенологически. Гидрокортизона ацетат был определен спектрофотометрически в синовиальной жидкости при ирригации ее из сустава после введения лекарства инъектором.

В 1982 году М.В.Провоторов и И.А. Ханин в предложили полуавтоматический комбинированный игольно-струйный инъектор "ИСИ-1" для трансторакального интрапульмонального введения жидких лекарственных средств. Эффективное применение инъектора "ИСИ-1" у пациентов с патологией легких позволило ожидать положительные результаты у артрологических больных.

Глава 4

Великие люди, страдавшие ревматологическими заболеваниями

Пьер Огюст Ренуар (Pierre Auguste Renoir) (1841-1919 гг.), популярный французский импрессионист, заболел тяжелой формой ревматоидного артрита примерно в 1890 году. Несмотря на возрастающее нарушение функциональных способностей, он продолжать писать, содержал свою семью и сам придумал для себя упражнения и вспомогательные устройства. К 1912 году он уже был прикован к постели и не мог передвигаться. Непосредственно перед смертью у него развился васкулит.

Рауль Дюфи (Raoul Dufy) (1877-1943 гг.), талантливый художник, исследовавший "чудо воображения в цвете" в живописи, акварели, керамике, гобеленах и фресках, подвергся первой атаке ревматического артрита в возрасте 60 лет. Через 13 лет, когда он уже полностью зависел от костылей и инвалидной коляски, художник был приглашен в Бостон для участия в одном из первых исследований лекарственных препаратов (различных форм стероидов) для терапии ревматоидного артрита. На фоне лечения наблюдалось существенное улучшение состояния, что позволило ему вернуться к активным занятиям живописью. Однако возникли осложнения стероидной терапии в виде абсцесса ягодицы и желудочно-кишечного кровотечения перед смертью.

Ревматоидным артритом страдали также французская певица Эдит Пиаф (Edith Piaf), киноактрисы Розалин Расселл (Rosalind Russell) и Катрин Хэпберн (Katherine Hepburn), кардиохирург Кристиан Бернар (Christian Barnard), президенты США Томас Джефферсон (Thomas Jefferson), Джэймс Мэдисон (James Madison) и Теодор Рузвельт (Theodore Roosevelt).

От осложнений системной красной волчанки умерли южно-американская писательница Флэннери О'Коннор (Flannery O'Connor) и бывший президент Филиппин Фердинанд Маркос (Ferdinand Marcos).

Поль Кли (Paul Klee) (1879-1940 гг.), разносторонний и невероятно талантливый швейцарский художник, завершивший более 9000 работ в различных oблacтяx, заболел склеродермией в возрасте 56 лет. К его последним картинам относятся "Созидатель" ("Ein Gestalter"), выразившая его желание писать; "Суровое лицо" ("Stern Visage"), изобразившая кожные изменения; "Смерть и огонь" ("Death and Fire"), реквием художника; и "Терпение" ("Durchhalten") в виде переплетения линий, внушенная автору дисфагией во время его последнего пребывания в лечебнице.

Анкилозирующим спондилитом страдали: олимпийский золотой медалист по плаванию Брюс Фурнисс (Bruce Furniss), телевизионный ведущий Эд Салливан (Ed Sullivan), прославленный виолончелист Грегор Пятигорский (Gregor Piatigorsky), киноактер Борис Карлофф (Boris Karloff) (всех его скованных движений при ходьбе во время исполнения роли Франкенштейна могло бы и не быть!)

Питер Поль Рубенс (Peter Paul Rubens) (1577-1640 гг.), портретист в стиле барокко, страдал от приступов лихорадки и артрита (приступов подагры), которые приковали его к постели в возрасте 49 лет. В течение 10 лет эти приступы постоянно повторялись, затрудняя творчество и передвижения. Он умер от "лихорадки и подагры" в возрасте 63 лет. Некоторые расценивают изображения его рук как деформации, сходные с ревматоидным артритом.

Американские президенты Джэймс Бучанан (James Buchanan) (1791-1868 гг.) и Мартин ван Бюрен (Martin van Buren) (1782-1862 гг.) также страдали подагрой.

Людвиг ван Бетховен (Ludwig von Beethoven) (1770-1827 гг.) начал терять слух в возрасте 26 лет, к 49 годам был "глух, как камень", и умер 57-летним. Его глухота обычно расценивалась как следствие отосклероза или компрессии VIII пары нервов в результате болезни Педжета (Paget). Более глубокие исследования включали записи о ревматических атаках. Вагнер (Wagner) и Рокитанский (Rokitansky) описали посмертные изменения: "плотный свод черепа толщиной полдюйма, сморщенные слуховые нервы, истощенные конечности с кожными петехиями, цирроз печени с асцитом, большая селезенка и меловые отложения в почках". Эти находки требуют дифференциальной диагностики между менинговаскулярным сифилисом, саркоидозом и болезнью Уиппла.

Заключение

Ревматология формировалась в течение столетий на основе достижений клинической и экспериментальной медицины. Даже краткий обзор ее исторического развития показывает, насколько велики задачи предмета и насколько широк круг рассматриваемых проблем. Дальнейшее развитие науки, представлений об основных закономерностях возникновения и течения патологических процессов, лежащих в основе ревматологических заболеваний, будет происходить по мере накопления и осмысливания новых фактических данных - это главное условие прогресса ревматологии и формирования теории медицины. Вместе с тем весьма полезным в этом отношении может быть и «взгляд назад», освещающий ту многолетнюю эволюцию мнений и точек зрения, в процессе которой постепенно сложились современные представления по тому или иному вопросу.

Переоценка результатов своей работы и придание им незаслуженно повышенной значимости нередко бывают вполне искренними и объясняются просто незнакомством автора с историческим аспектом проблемы: чем меньше человек знаком с прошлым, тем удивительнее ему кажется настоящее, особенно то, что сделано им самим. Поэтому только глубокое знание истории данной дисциплины вообще и проблемы в частности позволяет четко и точно определить то, пусть очень небольшое, но действительно принципиально новое, что может быть названо вкладом в науку и шагом вперед на пути ее прогресса.

История науки - это не только факты, расположенные в хронологической последовательности, но и мысли, идеи и гипотезы выдающихся ученых по принципиальным вопросам того или иного направления исследований. Независимо от времени они связывают разрозненные факты в единое целое, раскрывают их внутреннюю логическую связь и тем самым позволяют получить представление о путях исторического развития той или иной проблемы. Именно эту канву, по которой движется процесс познания человеком закономерностей жизнедеятельности организма, в первую очередь стирает время, и факты, остающиеся без цементирующей идейной основы, начинают казаться разрозненными, не связанными между собой. Проходит время и забываются замечательные и смелые идеи и гипотезы, они уходят в архив, неведомый большинству исследователей, в обиходе же теоретической и практической медицины остается только готовая продукция мысли, т. е. конкретные факты. Но наряду со словами, выражающими мало значащие мысли, гибнут и такие, в которых отражены идеи, еще вчера представлявшиеся иллюзорными или просто вздорными, а сегодня, на новом этапе развития науки, полностью оправдавшиеся и потому оказавшиеся пророческими. Тем, кто в свое время высказал эти догадки и гипотезы, принадлежит столь же важная роль в расстановке идейных вех на историческом пути развития науки, как и всем другим выдающимся ее представителям, и дело чести воздать должное большой и напряженной работе их творческой мысли. Это справедливо потому, что при жизни такие, далеко смотрящие вперед, деятели науки часто не были поняты, оставались в безвестности и лишь со временем, спустя много лет после их смерти становились очевидной истинность и глубина их научных предвидений. Озарение их мысли и постепенную ее реализацию под влиянием фактов можно сравнить с тем, как невидимое сначала на заснятой фотопластинке изображение становится все более отчетливым в процессе его проявления.

Для современного этапа развития ревматологии характеризуется сближением, а подчас и слиянием разных методов исследования в новые, синтетические, позволяющие взглянуть на тот или иной процесс одновременно с разных сторон как на целостное явление. В итоге «этот синтез реально приводит к невозможности разграничения всех трех классических дисциплин, на которых вырастала медицина — морфологии, физиологии и биохимии. Практически важно, что это сближение методов исследования патологических процессов все в большей мере распространяется на область клинической медицины, то есть на больного человека. В результате происходит не только дифференциация специальностей, но и их своеобразная интеграция в одном лице. Специалист совмещает в себе и клинициста, и патофизиолога, и морфолога.

В медицине работа по обобщению фактических материалов обычно проходит два последовательных этапа - первый, осуществляемый внутри каждой отдельной специальности, и второй, выходящий за эти рамки и имеющий целью связать между собой все эти регионарные данные. Конечная цель этого синтеза состоит в том, чтобы получить исчерпывающее представление о связях между частями организма и их взаимодействии, которое делает последний единой, исключительно прочной автономной системой, мало зависящей от непрерывно меняющихся условий окружающей среды. Познание закономерностей работы центрального регуляторного аппарата организма - не самоцель: оно необходимо потому, что каждое, даже на первый взгляд очень крупное, достижение в любой частной дисциплине получает окончательную оценку своей теоретической и практической значимости только после его «испытания» в организме как целостной системе.

Многовековая история медицины свидетельствует о том, что все успехи в борьбе с болезнями человека обусловлены исключительно достижениями научной мысли, титаническим трудом тысяч исследователей на протяжении столетий. Фундаментальные теоретические исследования наподобие ледокола, взламывающего лед неизвестного, прокладывают путь к истине, обеспечивая успехи лечебной и профилактической медицины, в то время как попытки выдать за науку различные организационные мероприятия и перестановки, математически камуфлированную неясность сущности биологических процессов, игру терминами и надуманными классификациями и т. п. всегда рано или поздно заканчивались полным провалом. Нередко высказываемое скептическое, а подчас и презрительное отношение к «чистой науке» и к «науке для науки», как о каких-то идеальных, далеких от реальной жизни отрицательных явлениях, не имеет под собой никаких оснований потому, что, во-первых, никто не дал и не может дать четкого определения этих понятий, а, во-вторых, история науки говорит о том, что даже самый отвлеченный кажущийся сегодня бесконечно далеким от практики взлет исследовательской мысли завтра может заземлиться и обусловить переворот в лечебном деле. Поэтому бояться следует не «чистой науки», которая, если только она настоящая, рано или поздно даст свои всходы, а узкого практицизма, который, процветая, преграждает путь всякой исследовательской мысли и губит ее в самом зародыше.

Библиографический список

1.  Кузьмин М.К. История медицины. М.: Медицина, 1978.

2.  Лисицын Ю.П. История медицины: Учебник. – М: ГЭОТАР – МЕД, 2004.

3.  Машковский М.Д. Лекарства ХХ века. М.: Новая волна, 1998.

4.  Мультановский М.П. История медицины. Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Медицина, 1967.

5.  Сорокина Т.С. Атлас истории медицины. Новое время (1640—1917): Учебное пособие. М.: Издательство УДН, 1987.

6.  Шойфет М.С. Сто великих врачей. М., Вече, 2005.