Туберкулёз органов дыхания

алиментарный и весьма редко – контактный через поврежденную кожу или

слизистые оболочки. После проникновения микобактерий в организм человека,

не зараженного ранее туберкулезом, в качестве первой защитной реакции

развивается фагоцитоз. Эффективность этой защитной реакции зависит от

многих факторов – возраста, пола, различных индивидуальных факторов риска,

наследственной резистентности, или, наоборот, предрасположенности к

туберкулезу. Определенную роль при аэрогенном заражении имеет система

мукоцилиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи

частицы пыли, капельки слизи, слюны, мокроты, содержащие микроорганизмы.

При энтеральном заражении может иметь значение всасывающая функция

кишечника. Главную же роль и основное влияние на течение туберкулезной

инфекции имеет состояние иммунитета, как врожденного, так и приобретенного.

Локальные изменения в месте внедрения микобактерий, прежде всего, связаны с

реакцией полинуклеарных клеток, которая сменяется более совершенной формой

защитной реакции с участием макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и

разрушение микобактерий.

Процесс взаимодействия макрофагов с различными микроорганизмами, в том

числе микобактериями туберкулеза, является очень сложным и до конца не

изученным.

Процесс фагоцитоза и лизиса микобактерий регулируется Т-лимфоцитами и

выделяющимися ими медиаторами (лимфокинами). Количество Т-лимфоцитов, а

также их функциональная активность в настоящее время хорошо изучены у

больных туберкулезом, в том числе на субпопуляционном уровне.

Кроме того, в инфекционном процессе активное участие принадлежит

веществам, освобождающимся при разрушении микобактерий. Эти вещества

(фракции) были подробно изучены F. Seibert (1949), M. Goren (1982).

Наиболее активное влияние на макроорганизм оказывают протеины и

нуклеопротеиды, полисахариды и особенно липиды. При интенсивном размножении

микобактерий в организме человека вследствие малоэффективного фагоцитоза

выделяется большое количество токсических веществ, индицируется резко

выраженная ПЧЗТ, которая способствует появлению экссудативного компонента

воспаления с развитием казеозного некроза и его разжижения. В процессе

разжижения казеозных масс микобактерии получают возможность для бурного

внеклеточного размножения. В этот период из-за очень большой бактериальной

популяции происходит процесс увеличения супрессорных клеток (Тс), что

приводит к угнетению ПЧЗТ, иммунологической активности Т-хелперов,

лимфопении и анергии, обусловливающей прогрессирование туберкулезного

процесса.

Клинико-морфологические проявления в результате первичного заражения

микобактериями туберкулеза принято называть первичным туберкулезом.

В настоящее время хорошо известно, что первичный туберкулез может

проявляться не только в виде первичного туберкулезного комплекса, как это

было принято считать ранее, но и туберкулеза внутригрудных лимфатических

узлов, плеврита, различных изменений в легких – туберкулемы, очагов и др.

Первичный туберкулез в результате свежего заражения развивается лишь у

7 – 10% заразившихся, остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию

без клинических признаков; наступившее заражение проявляется виражом

туберкулиновых реакций.

Сохранение в остальных очагах персистирующих микобактерий поддерживает

приобретенный иммунитет, но одновременно таит в себе риск эндогенной

реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм

возбудителя туберкулеза в бактериальную форму и размножение бактериальной

популяции

Механизмы эндогенной реактивации, а также развитие туберкулезного

процесса на современном уровне изучены еще не достаточно.

В основе реактивации лежит быстро прогрессирующее размножение

бактериальной популяции и увеличение количества микобактерий.

К факторам, способствующим реактивации, относятся также различные

заболевания: сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь

желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка,

хронические заболевания легких, психические заболевания, протекающие с

депрессивным синдромом, алкоголизм, стрессовые ситуации, синдром

приобретенного иммунодефицита и др.

В последние годы получены достаточно достоверные материалы о важной

роли наследственности в течение туберкулезной инфекции. Изучение системы

HLA человека выявило наличие предрасположенных и резистентных к туберкулезу

генотипов. Генетические факторы влияют на ответ иммунной системы при

размножении микобактерий туберкулеза в организме человека.

Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза – экзогенный,

связанный с новым повторным заражением микобактериями туберкулеза

(суперинфекция). Но при экзогенном пути развития вторичного туберкулеза

недостаточно проникновения микобактерий в уже инфицированный организм, даже

при массивной повторной суперинфекции. Необходима совокупность ряда условий

и факторов риска, снижающих иммунитет.

Исход болезни зависит от ее течения – прогрессирующего или

регрессирующего, эффективности лечения и обратимости явлений,

сформировавшихся в процессе болезни.

Патологическая анатомия туберкулёза.

Воспаление.

Туберкулезное воспаление развивается в ответ на попадание в организм

микобактерий туберкулеза. В зависимости от вирулентности возбудителя и его

количества, а особенно от реактивности организма туберкулезное воспаление

может иметь различный характер и сопровождаться различной морфологической

картиной. В развитии туберкулезного воспаления большая роль принадлежит

иммунологическим процессам, в связи, с чем туберкулез является классическим

примером воспаления на иммунной основе, или иммунного воспаления.

Типичное туберкулезное воспаление может проявляться формированием очага

различного размера и образованием бугорка – гранулемы. При формировании

туберкулезного очага в начальный период воспаления оно не имеет типичных

морфологических признаков. На первое место выступают нарушения

микроциркуляции с повышением проницаемости сосудистых стенок и выходом в

ткани форменных элементов крови. На месте внедрения туберкулезных

микобактерий наблюдаются явления альтерации (повреждение ткани) и

экссудации.

На ранних стадиях воспаления сдвиги в ультраструктуре клеток

межальвеолярных перегородок связаны с нарушением сосудистой проницаемости.

Прежде всего, в цитоплазме эндотелиальных клеток кровеносных капилляров

увеличивается количество мелких, микропиноцитозных пузырьков и вакуолей

различной величины.

В дальнейшем эндотелий набухает, внутриклеточные структуры подвергаются

дистрофическим изменениям. Основное вещество соединительной ткани

базального слоя становится отечным с признаками деполимеризации. Базальная

мембрана кровеносных капилляров теряет четкость своих контуров,

разрыхляется. Нарастают инфильтративные и пролиферативные процессы,

активность фибробластов проявляется усилением фибриллообразования, что

ведет к значительному увеличению толщины аэрогематического барьера. Это

затрудняет поступление питательных веществ из крови к клеткам и отток от

отработанных метаболических продуктов, а также нарушает газообмен.

Туберкулезное воспаление, затрагивая ультраструктуру всех составных

компонентов аэрогематического барьера, изменяет и условия их окружения, что

ведет к сдвигам метаболических процессов, нарушению целостности

альвеолярной архитектуры и недостаточному газообмену. Гипоксия усиливает

фибробластические и пролиферативные процессы в альвеолярной стенке, еще

более ухудшая условия жизнедеятельности клеток, тем самым, усугубляя

тяжесть поражения всего органа.

Специфические для туберкулеза элементы появляются в следующую фазу

воспалительной реакции – пролиферативную. В этот период в очаге воспаления

можно обнаружить эпителиоидные и гигантские клетки, а в центральной части

формирующего очага образуется гомогенный творожистый некроз – казеоз.

Эпителиоидные клетки образуются из гистиоцитов, макрофагов, эндотелиальных

клеток, скапливающихся в очаге в первую фазу воспалительной реакции. Они

характеризуются крупным светлым ядром овальной формы с хорошо выраженным

ядрышком и равномерным распределением хроматина.

Гигантские клетки Пирогова – Лангханса в очаге туберкулёзного

воспаления отличается крупными размерами, содержат в цитоплазме большое

количество ядер, обычно располагающихся по периферии в виде кольца. Ядра

имеют овальную форму, в них хорошо выражен хроматин.

Цитоплазма гигантских клеток содержит РНК и богата дыхательными и

гидролитическими ферментами, что свидетельствуют об их высокой

биологической активности. Они способны к фагоцитозу и синтетической

деятельности, в их цитоплазме обнаруживаются различные включения (рис.8)

Туберкулёзная грануляционная ткань обычно содержит значительное

количество лимфоидных клеток разной зрелости и ядерные лейкоциты. Все

указанные клеточные элементы, составляя туберкулёзную грануляционную ткань,

обычно располагаются вокруг казеоза, образовавшего в центре очага.

При заживлении туберкулёзного очага обычно наблюдается сочетание

процессов рассасывания и рубцевания, фиброзирования. При наличии свежего

туберкулёзного очага, в котором казеоз отсутствует или выражен

незначительно, может произойти полное рассасывание воспалительных изменений

с восстановлением структуры поражённого органа. При наличие казеоза

рассасывание обычно происходит в зоне перифокального воспаления, а вокруг

казеоза формируется фиброзная капсула.

Типичной для туберкулёза формой воспалительной реакции является

образование туберкулёзного бугорка, или гранулемы. В настоящее время

туберкулёзная гранулёмы рассматривается как реакция антиген – антитело и

является выражением иммуноморфологической реакции организма. При

превалировании антигена в бугорке развивается некроз, а при увеличении –

антител продуктивная реакция. Типичный туберкулёзный бугорок имеет округлую

форму, размеры его достигают размеров зерен проса, но могут быть и

несколько крупнее. Типичные продуктивные туберкулезные бугорки состоят из

эпителиолидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса с лимфоидными по

периферии. Иногда в центре бугорка формируется казеоз. При заживлении

происходит фиброзирование бугорка наряду с частичным рассасыванием казеоза

и трансформацией клеточных элементов. В результате на месте бугорка

остаётся небольшой рубчик неправильной паукообразной формы.

Первичный туберкулёз.

В условиях снижения заболеваемости туберкулёзом, особенно отчётливо

выявляемого в детском возрасте, в настоящее время констатируется

несомненное изменение патоморфологической картины первичного туберкулёза.

Наиболее частой формой заболевания у детей следует признать туберкулёзный

бронхоаденит, нередко выраженный в так называемой малой форме, т.е. без

тотального казеоза лимфатических узлов.

При снижении резистентности организма и более массивной дозе

инфицирования в лимфатических узлах развивается туберкулёзное воспаление с

формированием очагов творожистского некроза, в то время как в лёгких

воспалительный очаг может не возникать и лишь утолщение в соединительных

перегородок свидетельствует об ограниченном лимфогенном распространении

инфекции из поражённых лимфатических узлов корня лёгких. Воспалительные

изменения иногда переходят на стенки бронхов, слизистые железы, что может

вызывать выделение микобактерий туберкулёза в просвет бронхиального дерева.

Могут образоваться и фистулы в стенке бронхов, через которые

расплавляющиеся казеозные массы проникают в просвет бронхов, вызывая

прогрессирование туберкулёза по бронхиальному дереву и явления острой

бронхогенной диссеминации.

При заживлении туберкулёзного процесса в лимфатических узлах происходит

рассасывание перифокального воспаления, уплотнение казеоза, отложения в нём

солей извести, обеднение специфических грануляций клеточными элементами,

нарастание фиброзных изменений в капсуле и окружающей прикорневой зоне,

которое, продолжаясь на стенки бронхов, вызывает их деформацию вплоть до

развития в поздние периоды бронхоэктазов.

При снижении сопротивляемости организма ребёнка, высокой вирулентности

микобактерий туберкулёза и значительной дозе инфицирующего материала

возможно возникновение аэрогенного первичного поражения с формированием

первичного туберкулёзного очага в лёгком.

Вслед за формированием очага в лёгком развивается поражение

регионарного лимфатического узла. Между лёгочным очагом и регионарными

лимфатическими узлами образуется «дорожка» из измененных лимфатических

путей, по которым осуществляется отток патологического материала из очага в

лёгком к лимфатическим узлам. По ходу лимфатических путей развивается

лимфангит, возникают воспалительные изменения в прилежащей альвеолярной

ткани с превалированием отёка, специфических очагов. Описанная картина

соответствует первичному комплексу со всеми тремя его компонентами.

Первичный туберкулёз, как было подчеркнуто выше, нередко сопровождается

прорывом инфекции в кровеносное русло. В связи с этим гематогенное

рассеивание инфекции нередко имеет место именно при первичном туберкулёзе.

Диссеминированый туберкулёз.

В существующей классификации диссеминированный туберкулёз лёгких

объединяет диссеминации туберкулёза различного генеза: лимфогенные,

гематогенные и бронхогенные.

Гематогенный и лимфогематогенный туберкулёз по-своему генезу занимает

промежуточное место между первичным и вторичным туберкулезом, возникая

часто из различных очагов первичного комплекса.

Хронические формы диссеминированного туберкулёза чаще встречаются у

взрослых, и диссеминация в этих случаях имеет обычно лимфогематогенный

характер. Эти формы обычно ограничиваются поражением лёгочной ткани, хотя

возможны и гематогенные отсевы в другие органы – кости, почки и т.д. Очаги,

как правило, носят продуктивный характер, локализуются преимущественно в

верхушечных сегментах лёгкого со значительным уменьшением диссеминации в

нижних его отделах. Очаги диссеминации обычно полиморфны: один из них

хорошо инкапсулированы, другие имеют богатую клеточными элементами капсулу,

третьи отличаются отсутствием хорошо выраженной капсулы. Всё это

свидетельствует о волнообразном течении процесса, свойственно данной форме.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких может

осложняться формированием своеобразных каверн округлой формы,

располагающихся в симметрических отделах лёгких. При возникновении

гематогенных каверн в патологический процесс вовлекаются бронхи, и

туберкулёз может осложняться бронхогенной диссеминацией.

Бронхи могут изменяться и в начальные фазы диссеминированного

туберкулёза при лимфогенном распространении процесса и образовании

туберкулёзных очагов по ходу лимфатических сосудов перибронхиальной ткани.

Бронхиальный диссеминированный туберкулёз редко развивается как

самостоятельная форма туберкулёза. Однако могут наблюдаться случаи

сенсибилизации бронхиальной стенки, в результате чего происходит прорыв

инфекции в бронхи и развитие бронхогенного туберкулёза, локализующего

преимущественно в нижних отделах лёгких.

Очаговый туберкулёз.

Очаговый туберкулёз – одна из наиболее распространенных форм

туберкулёза. Эта форма связанна с образованием очагов-отсевов, или очагов

реинфекта, возникающих чаще всего эндогенно при лимфогенном рассеивании

туберкулёзной инфекции из очагов первичного туберкулёза. Очаговый

туберкулёз характеризуется наличием целой группы очагов казеоза,

локализующихся преимущественно односторонне, чаще справа, в верхушечном или

заднем сегменте верхней доли. Одни очаги характеризуются хорошо выраженной

капсулой, бедными клеточными элементами, уплотнённым казеозом. Другие

очаги, расположенные рядом, выглядят более свежими, казеоз в них окружён

зоной из эпителиолидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками между

ними. Рядом могут располагаться совсем свежие казеозные очаги, окружённые

широкой клеточной зоной. Заживление очагов происходит обычно путём их

инкапсуляции, уплотнения казеоза и частичного его замещения соединительной

тканью, врастающей в казеоз со стороны капсулы. Исходом очагового

туберкулёза при благоприятном течении процесса будет развитие фиброза как в

очагах, так и вокруг них.

Инфильтративный туберкулёз.

Инфильтративный туберкулёз обычно развивается при обострении очагового

туберкулёза. При этом чаще всего в I или II бронхолёгочном сегменте

появляется уплотнение диаметром 2-3 см.

При прогрессировании инфильтративного туберкулёза очаги казеоза в его

центральных отделах увеличиваются, так же как и зона перифокального

воспаления, которая может занять всю долю лёгкого по типу лобита.

Наряду с патоморфологическим изучением инфильтрата должна быть

рассмотрена казеозная пневмония, которая не выделена по классификации в

отдельную форму. Для казеозной пневмонии характерно преобладание

воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Различают

ацинозную форму казеозной пневмонии, при которой поражение ограничивается

пределами ацинуса; лобулярную казеозную пневмонию, когда процесс

захватывает дольки лёгкого, и лобарную форму, когда в процесс вовлекается

целая доля лёгкого. Лобарная казеозная пневмония является наиболее тяжёлой

формой туберкулёза; большая часть поражённой доли в этих случаях

оказывается занятой казеозом, в котором может наблюдаться расплавление

казеоза и образование острых полостей распада.

Туберкулёма лёгких.

К этой форме туберкулёза относятся разнообразные по генезу

инкапсулированные казеозные очаги округлой формы диаметром более 1 см.

Туберкулёмы делят на солитарные, слоистые, конгломератные и

инфильтративно-пневмонческие. Солитарная гомогенная туберкулёма и

инфильтративно-пневмонические представляют собой очаг казеозной пневмонии

округлой формы, чётко ограниченный окружающей легочной ткани тонкой

фиброзной капсулой, на границе которой с казеозом имеется узкий слой

специфических грануляций.

На границе туберкулемы с окружающей лёгочной тканью обычно выявляются

лимфоцитарные скопления, свидетельствующие о выраженности иммунных реакций

в лёгких. Слоистые туберкулёмы отличаются концентрическим расположением

казеозных масс, чередующихся с концентрически же расположенными пучками

коллагеновых волокон. Конгломератная туберкулёма имеет обычно неправильную

округлую форму и состоит из нескольких казеозных очагов различного размера,

объединённых одной общей капсулой. Туберкулёма инфильтративно-

пневмонического типа представляют собой нечётко ограниченное округлое или

неправильной овальной формы образование, в котором участки творожистого

некроза чередуются с фокусами туберкулёзного воспаления гранулематозного

типа и участками пневмонии полиморфного типа. Такие туберкулёмы не имеют

чётко сформированной капсулы и рассматриваются как случаи затяжного течения

туберкулёзного инфильтрата, в котором преобладает продуктивная

гранулематозная реакция.

При прогрессировании туберкулёмы она может увеличиваться, казеоз в ней

подвергается расплавлению, воспалительный инфильтрат с капсулы переходит на

прилежащие бронхи, в просвет которых выделяются расплавляющиеся казеозные

массы. В этих случаях на месте туберкулёмы образуется каверна. При

стабилизации туберкулёмы или её заживлении наблюдается рассасывание

перифокального воспаления и клеточной инфильтрации капсулы, нарастание в

капсуле явлений фиброза, трансформация специфических грануляций в

неспецифическую фиброзную ткань, частично проникающую в казеоз и его

замещающую.

Деструктивный туберкулёз.

Любая форма туберкулёза может осложниться расплавлением казеоза,

выделением казеозных масс через бронхи и формированием полости, т.е.

переходом процесса в деструктивную форму. При расплавлении казеоза по краю

туберкулёзного очага казеозные массы могут отделяться по типу секвестра.

Такая каверна называется секвестирующей. При расплавлении масс казеоза по

типу аутолиза каверна имеет характер аутолитической. Сформированная каверна

характеризуется трёхслойным строением стенок: внутренний казеозно-

некротический слой обращен в просвет полости; за ним идёт слой

специфических грануляций, содержащий эпителиоидные, лимфоидные и гигантские

клетки Пирогова-Лангханса.

По генезу каверны могут быть пневмониогенными, образующимися на месте

очага туберкулёзной пневмонии, бронхогенными, формирующимися на месте

поражённых туберкулёзом бронхов, гематогенными, возникающими при

гематогенно-семинированном туберкулёзе. В зависимости от строения стенок,

выраженности фиброзного слоя каверны могут быть эластическими, легко

спадающимися, со слабо развитым фиброзом, и ригидными с плотными фиброзными

стенками.

В процессе заживления каверны просвет дренирующих бронхов может

облитерироваться; в таком случае на месте каверны образуется

инкапсулированный очаг казеоза типа туберкулемы. При неблагоприятных

условиях казеоз в таком очаге может вновь подвергнуться расплавлению с

открытием просвета бронха и снова образуется каверна, поэтому такой тип

заживления является неполноценным.

Ригидные каверны при заживлении чаще всего в трансформируются в

кистоподобную полость. В этих случаях наблюдается отторжение казеозно-

Страницы: 1, 2, 3