рефераты бесплатно
 
Главная | Карта сайта
рефераты бесплатно
РАЗДЕЛЫ

рефераты бесплатно
ПАРТНЕРЫ

рефераты бесплатно
АЛФАВИТ
... А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

рефераты бесплатно
ПОИСК
Введите фамилию автора:


Реферат: Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Реферат: Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации


Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

обязательное медицинское страхование


Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году.

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

В 2009 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8142 медицинских учреждений, (на 52 медицинских организаций больше, чем в 2008 году).

В медицинские организации поступило 491, 5 млрд. рублей (в 2008 г.- 419,2 млрд. рублей), в т.ч. на оплату территориальной программы обязательного медицинского страхования 486,0 млрд. рублей. Структура системы ОМС была представлена 84 территориальными фондами ОМС, 106 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 246 филиалами СМО.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн человек; в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 82 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают.

Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 72 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК “МАКС-М“ застраховано 21,1 млн. человек, или 15,2% от общей численности застрахованных, СМК ОАО “РОСНО-МС“ – 15,7млн. человек (11,2%), “ОАО СК СОГАЗ - Мед“ – 11,4 млн. человек (8,2%).

В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые платежи – 457,3 млрд. рублей или 98,0 %. Из них на ведение дела поступило 7,6 млрд. рублей, или 1,6 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 451,6 млрд. рублей (97,0%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Расходы на ведение дела составили 7,97 млрд. рублей, что на 0,9 млрд. рублей больше, чем в 2008 году.

При росте расходов средств на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов осталась на уровне 2008 года и составила 1,7%.

Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В 2009 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей.

В 2009 году поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6 рубля (без учета районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год).

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:

·  финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации;

·  обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

·  аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС:

·  осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

·  разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

·  осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

·  выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

·  осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

·  осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

·  осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

·  вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

·  участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

·  осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

·  организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

·  изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

·  обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

·  участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

·  ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

Направления деятельности:

Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.

Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

Расходование средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.

Права граждан в система ОМС:

Права граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в первую очередь определены Законом Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1:

·  выбор медицинского учреждения и врача по согласованию с администрацией лечебного учреждения;

·  получение бесплатной медицинской помощи, соответствующей по объему и качеству Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

·  бесплатное обеспечение лекарственными средствами при оказании скорой медицинской и стационарной помощи (дневные стационары и стационары круглосуточного наблюдения) в соответствии с Перечнем жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств (утверждается в субъектах Российской Федерации);

·  получение бесплатной стоматологической помощи в полном объеме препаратами и материалами в соответствии с утвержденным перечнем;

·  предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба;

·  обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

·  облегчение боли, связанной с заболеваниями и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

·  получение информации о своих правах и обязанностях;

·  получение доступной информации о состоянии своего здоровья;

·  уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

·  сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных сведений, полученных при обследовании и лечении;

·  согласие или отказ от медицинского вмешательства;

·  допуск адвоката или иного законного представителя для защиты своих прав;

·  допуск священнослужителя, а в больничном учреждении — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Если права гражданина при обращении за медицинской помощью по ОМС нарушены, он может обратиться:

·  к руководителю или иному должностному лицу учреждения здравоохранения;

·  в орган управления здравоохранением муниципального образования или субъекта Российской Федерации;

·  в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой медицинский полис ОМС;

·  в территориальный фонд ОМС, имеющий в своей структуре подразделение или сотрудников, занимающихся защитой прав граждан в системе ОМС;

·  в Федеральный фонд ОМС в Отдел организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС;

·  в городскую арбитражную экспертную комиccию, если претензии пациента не рассматривались СМО;

·  в суд.

В случае возникновения конфликтной ситуации для защиты прав пациента при получении медицинской помощи за пределами постоянного места жительства (пределами страхования), если обращение к руководству учреждения здравоохранения не принесло результата, следует обратиться:

·  в территориальный орган управления здравоохранением, который отвечает за работу лечебно-профилактических учреждений;

·  в страховую медицинскую организацию (филиал), выдавшую Вам страховой медицинский полис ОМС (ответственность СМО определена ст. 15 Закона), в том случае, если филиал есть в этом городе,

·  в территориальный фонд ОМС, который может связаться с ТФОМС по месту постоянного проживания, о чем говорилось ранее.

При обращении за медицинскими услугами застрахованные граждане обязаны предъявить страховой полис и документ, удостоверяющий личность.

Однако, в соответствии с действующим законодательством даже в том случае, если у застрахованного, находящегося за пределами его постоянного места жительства, с собой нет полиса ОМС, а есть только паспорт, он имеет право получить медицинскую помощь в другом городе.

В ситуации, связанной с необходимостью получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, гражданин указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

В 2007 году в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) 6 905 371 обращений граждан, из них количество обращений по поводу нарушения прав и законных интересов 115 930 или 1,7% от общего числа обращений.

Полис обязательного медицинского страхования – документ, подтверждающий право застрахованного по ОМС гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в объеме действующих программ ОМС на всей территории Российской Федерации. Данное право закреплено Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым полис ОМС имеет силу на всей территории РФ. Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения, неправомерен.

Полисы ОМС выдаются бесплатно:

·  гражданам РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим место жительства в населенном пункте, где оказывается медпомощь;

·  не имеющим места жительства в населенном пункте, где оказывается медпомощь, гражданам РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим на предприятиях данного населенного пункта на основании соответствующих договоров.

Полис ОМС удостоверяет, что оплату оказанной пациенту медицинской помощи производит страховая компания, выдавшая полис.

Полис ОМС подлежит обязательной сдаче в страховую медицинскую организацию и обмену при перемене места работы, при увольнении с работы или уходе на пенсию с прекращением трудовой деятельности, при перемене места жительства, перемене имени и фамилии, при окончании срока действия полиса, если он не продлен.

При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы он обязан сдать администрации предприятия выданный ему ранее страховой медицинский полис и получить новый страховой полис у работодателя на другом месте работы. Работодатель обязан передать полис ОМС страховой медицинской организации не позднее 10 дней после увольнения работника. Неработающие граждане обязаны получать страховой полис ОМС самостоятельно.

В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя или администрацию) известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик (СМО) обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса.

Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду ОМС.

Основные вопросы организации системы ОМС:

Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО). СМО в соответствии с действующим законодательством обязана защищать права и интересы застрахованных.

Основными вопросам организации системы обязательного медицинского страхования, призванными обеспечить выполнение Закона о медицинском страховании граждан Российской Федерации, являются:

·  организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования, в том числе организация взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, страхователями;

·  организационно-методическое руководство деятельностью территориальных фондов обязательного медицинского страхования (территориальные фонды ОМС подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти);

·  разработка нормативной правовой документации по вопросам организации ОМС, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

·  защита прав и законных интересов граждан в системе ОМС, в том числе контроль объемов и качества оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

Субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователем при ОМС (плательщиком страховых взносов на ОМС) неработающего населения выступают исполнительной власти субъектов РФ;

работающего населения – организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие договор с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязанности страховой медицинской организации:

·  информировать застрахованного о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о перечне медицинских учреждений, работающих в рамках системы ОМС, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента;

·  выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования застрахованным (или страхователям). Сотрудник СМО должен предоставить застрахованному адрес и номера телефонов справочно-информационной службы СМО, которая обязана консультировать пациента в случае возникновения конфликтной ситуации при получении медицинской помощи и защищать права пациента. Производится регистрация обращений за медицинской помощью по полису ОМС, что позволяет правильно и в полном объеме профинансировать медицинское учреждение, работающее в рамках системы ОМС;

·  контролировать объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи;

·  осуществлять прием обращений застрахованных граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на недопредставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимой медицинской помощи, либо дать мотивированный отказ;

·  рассматривать претензии граждан к качеству медицинской помощи и к взиманию с них денежных средств при лечении по полису ОМС. Если у пациента есть претензии к работе СМО, необходимо обратиться в территориальный фонд ОМС в отдел по защите прав застрахованных граждан.

Ознакомиться с территориальной программой ОМС, конкретными видами и объемами медицинской помощи, перечнями жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств и перечнем учреждений здравоохранения, которые работают в системе ОМС каждого конкретного субъекта Российской Федерации, можно также в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Проблемы и перспективы развития системы ОМС в Российской Федерации. В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.

За 5 лет практически с нуля организационно сформировалась и функционирует на территории всей страны система обязательного медицинского страхования. Она состоит из 90 территориальных фондов ОМС, 1176 филиалов, 424 страховых медицинских организаций (СМО), 18092 ЛПУ.

Полисами обязательного медицинского страхования обеспечено более 82% населения Российской Федерации. Создана и функционирует система сбора страховых взносов, учета и регистрации плательщиков взносов, численность которых составила 3,7 млн.

За неполные 5 лет реализации закона о медицинском страховании собрано более 90 млрд. руб. Из этой суммы страховые взносы за работающих составили почти 56 млрд. руб., платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения - свыше 21 млрд. рублей. За счет взысканий штрафов, пеней с плательщиков, доходов от использования временно свободных средств привлечено почти 13 млрд. рублей.

Всего в систему здравоохранения за 5 лет дополнительно к бюджетным средствам направлено свыше 84 млрд. рублей, что составляет более 30 % всех расходов здравоохранения. Основная часть средств (72,4 млрд. руб.) была направлена на финансирование медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. На протяжении последних трех лет более 50% этих средств расходуется учреждениями здравоохранения на заработную плату медицинских работников, более 18% - на оплату медикаментов.

Только за текущий год Федеральным фондом ОМС оказана в виде субвенций финансовая помощь 88 субъектам Российской Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня, им была выделена помощь на сумму свыше 107 миллионов рублей.

Страницы: 1, 2


рефераты бесплатно
НОВОСТИ рефераты бесплатно
рефераты бесплатно
ВХОД рефераты бесплатно
Логин:
Пароль:
регистрация
забыли пароль?

рефераты бесплатно    
рефераты бесплатно
ТЕГИ рефераты бесплатно

Рефераты бесплатно, реферат бесплатно, сочинения, курсовые работы, реферат, доклады, рефераты, рефераты скачать, рефераты на тему, курсовые, дипломы, научные работы и многое другое.


Copyright © 2012 г.
При использовании материалов - ссылка на сайт обязательна.