Курсовая работа: Особенности проявления нарушения внимания на основе малых мозговых дисфункций

3. В. Халецкая и В. М. Трошип (1995) также считают, что снятие с учета детей с перинатальными повреждениями нейронной системы в первые два года жизни является серьезной ошибкой, поскольку еще неизвестно, насколько полноценно будут у них развиваться такие важные функции, как речь. гнозис, мелкая моторика, праксис. Даже у совершенно здоровых детей эти функции формируются в процессе развития, а при ММД их становление может быть тем более Отсроченным. Авторы полагают, и нет основании с ними не согласиться, что все дети с ММД должны находиться на учете у невролога и педиатра до 8 лет, т. е. до поступления их в школу.

В связи с изложенным дошкольно-школьная неуспешность процесса обучения и плохое поведение ребенка на уроках не могут быть критериями для постановки диагноза ММД, поскольку они нередко являются просто следствием домашней запущенности ребенка, непривития ему трудовых и интеллектуальных навыков, избалованности и т. д. Мы Полагаем, что тестовая психологическая диагностика без учета сведений о состоянии здоровья ребенка, а также анамнеза и может ввести специалистов в заблуждение. Вследствие домашней и педагогической запущенности без всяких инфекций и травм у ребенка могут быть неразвиты высшие корковые функции. Это очень непростые моменты, поскольку от формулировки заключения зависят пути реабилитации того или иного ребенка, а также процесс его обучения.

Мы далеки от мысли дать окончательно верное определение ММД и не считаем себя вправе делать это. Однако занимаясь проблемами формирования здоровья детей и подростков. осуществляя диагностику здоровья по неврологическим и нейропсихологическим параметрам, считаем необходимым иметь на вооружении чисто рабочие методологические подходы и формулировки с учетом своего опыта работы и тех соображений, которые были высказаны Э. Деноффом. О. Бадаляном. А. Н. Ратнером и другими специалистами[1].

Основными критериями, позволяющими поставить диагноз ММД. по нашему мнению, являются следующие: наличие выраженной гипервозбудимости, малоконтролируемых поведенческих реакций, отсутствие или слабое развитие чувства дистанции, плохая концентрация внимания. задержек развития высших функций мозга (речи. внимания, способности к его концентрации и т. д.). а также наличие одного или нескольких соматических или вегетативных проявлении страдания (аллергодерматоза, энуреза. вегетативно- сосудистой дистонии, нарушений осанки и т. д.).

Формулируя свою точку зрения на ММД, мы еще раз обращаем внимание на то, что интеллект у детей с ММД обычно сохранен, а иногда даже выше среднею уровня. Его проявлениям и возможностям обычно мешают процессы генерализации процессов возбуждения. Поэтому смотреть на таких детей как на детей с задержкой психического развития нельзя. Другое дело, что при концентрации внимания ребенок, страдающий ММД, не усваивает школьную программу и поэтому неизбежно отстает в учебе. В конечном итоге последнее обстоятельство приводит к задержке его развития, но это обычно не стоит на первом месте.

Вторым заблуждением, по нашему мнению, является расширительное толкование ММД. Это относится к тем случаям, когда указанный диагноз ставят лишь при наличии какого-то одного признака, обычно сопутствующего не только ММД, но и вообще последствиям перенесенной инфекции или травмы (энурез, вегетативно-сосудистая дистония, вертебрально-базилярная недостаточность, аллергодерматоз, нарушения речи, дисграфия и т. д.). Эти клинические. признаки в разном сочетании присутствуют ММД, очень часто встречаются и изолированно у детей. у которых трудно заподозрить нарушение развития высших функции мозга, но которые обычно перенесли легкое интра-натальное повреждение.

Таким образом, дети с ММД — это дети с нарушениями созревания высших функций головного мозга. В связи с этим они в большей мере нуждаются в реабилитации, чем в направлении в образовательные учреждения со сниженным уровнем требований. В то же время в образовательном и воспитательном процессах нужно учитывать их нейропсихологические особенности и в первую очередь кратковременность концентрации внимания. Этот вопрос достаточно подробно освоили в методическом пособии Л. А. Ясюковой (1997). Но в связи с изложенным следует подчеркнуть, что реабилитация детей с ММД должна но крайней мере проводиться по трем основным направлениям: медицинском, дефектологическом и психолого- педагогическом.

При медицинском обследовании после осмотра педиатром ребенка должен обследовать детский невропатолог Неврологическое обследование, помимо обычного стандартного, но внимательного исследования функции черепных нервов, сегментарной иннервации, сухожильных и пергюсальных рефлексов, должно обязательно включать исследование высших функции мозга. Это особенно необходимо при наличии указания или подозрения не имевшую место в интранатальном периоде травму или гипоксию. В первую очередь это касается исследования речевых функций (сенсорной. зрительной, устной и письменной речи). Кроме этого исследуют гнозис (способность узнавать предметы чувственным восприятиям), праксис (способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану), мышление (способность к суждениям, понятиям и умозаключениям), память, внимание и способность к ею концентрации переключению. Таким образом, неврологическое обследование дополняется нейропсихологическим.

Если неврологическое обследование детей не вызывает затруднений у большинства невропатологов, то методами исследования высших функций мозга владеют далеко не все. Для их оценки нужно прежде всего хорошо знать нормы психомоторного развития детей для каждого возраста. Далее проводится экспресс-проба или ребенку дают короткое задание, адекватное его возрасту, что позволяет быстро выявить, наличие или отсутствие нарушения той или иной функции

Так, например, для анализа способности концентрировать внимание, а также проверки слуховой и устной речи ребенку в возрасте 5—7 лет предлагают повторить стихотворение повышенной сложности в воспроизведении: «Насыпал Парамошка горошку на дорожку». Если он не может его повторит), полностью с первого, второго и даже третьего раза после очередного прослушивания, то, следовательно, страдают способности к концентрации внимания и память. Если ребенок повторяет указанное стихотворение даже с первого раза, но при этом переставляет слоги или слова или же заменяет их (Насыпал Кармошка порошку дорожку»), то имеется сложное нарушение речи. в сути которого помогут разобраться дефектологи-логопеды. У детей школьного возраста проверяю г письменную речь путем воспроизведения ими письменно несложных слов, фраз. предложений[9].

Для исследования памяти существует несколько методик из которых, например, одна заключается в запоминании и воспроизведении 10 слов, которые обследуемому медленно зачитывают, а затем просят повторить.

Примерно такие же тесты разработаны для исследовании всех корковых функций. Применение экспресс-методов диагностики высших функции мозга очень существенно дополняет неврологическое обследование и сразу дает достаточно убедительное данные в пользу иди против наличия ММД [1].

При любой патологии развития и особенно в случаях повреждающих воздействий на мозг на ранних этапах эмбриогенеза, а также в пери- и постнатальный период первого года жизни наиболее чувствительными к экзогенным вредностям оказываются филогенетически наиболее молодые и поздно формирующиеся в онтогенезе ассоциативные, лобные структуры головного мозга. Именно этим можно объяснить корреляцию между тяжестью психического недоразвития и низкими показателями психофизиологических реакций в экспериментах по измерению времени реакции на простые и сложные сигналы. Детям с общим психическим недоразвитием требуется больше времени для опознания сигнала, и само опознание неустойчиво.

Низкий уровень произвольного внимания связан с недоразвитием волевых качеств у умственно отсталых детей. Для них характерна также неспособность распределения внимания между различными объектами. Оно обнаруживается в таком поведении ребенка, как нетерпение, задавание не относящихся к теме урока вопросов, выкрикивание отдельных реплик.

У так называемых возбудимых олигофренов особенно резко проявляется отвлекаемость, двигательная расторможенность, и то время как у заторможенных детей эти черты выражены в меньшей мере.

С возрастом у учеников вспомогательной школы несколько возрастает объем произвольного внимания, его устойчивость и возможность распределения, однако по длительности активной концентрации они значительно уступают своим нормально развивающимся сверстникам.

Существенную роль в познании ребенком окружающего мира играют его ощущения и восприятие. Они создают конкретную базу для знакомства с тем, что находится вокруг него, для формирования мышления, являются необходимыми предпосылками практической деятельности. У умственно отсталых детей чаще, чем у нормально развивающихся, имеют место нарушения ощущений различной модальности и, соответственно, восприятия объектов и ситуаций[6].

Наиболее разносторонне изучено зрительное восприятие учеников, над исследованием которого работали И. М. Соловьев, Ж. И. Шиф и их сотрудники. Установлено своеобразие восприятия детьми окружающего их пространства. Экспериментальным путем выявлена значительная замедленность зрительного восприятия учащихся младших классов и некоторое ускорение этого процесса к средним годам обучения. Причем положительные изменения наблюдаются при восприятии лишь относительно простых по строению объектов.

Для умственно отсталых учеников свойственна узость зрительного восприятия, которая уменьшает их возможности ознакомления с окружающим миром, а также отрицательно влияет на овладение чтением.

Недостаточная дифференцированность зрительного восприятия учащихся обнаруживается в неточном распознавании ими близких по спектру цветов и цветовых оттенков, присущих тем или иным объектам, в глобальном видении этих объектов, т.е. в отсутствии выделения характерных для них частей, частиц, пропорций и других особенностей строения. Отмечается также снижение остроты зрения, что лишает образ объекта присущей ему специфичности.

Для умственно отсталых детей характерно своеобразное узнавание объектов и явлений. Они склонны отождествлять в некоторой мере сходные предметы.

Учащиеся недостаточно умеют приспосабливать свое зрительное восприятие к изменяющимся условиям. Если изображения предметов, твердо ориентированных в пространстве, т.е. с четко Сраженным верхом и низом, предъявляются младшим школьникам перевернутыми на 180°, то они воспринимаются детьми как другие объекты, находящиеся в обычном положении.

Нарушения пространственной ориентировки — один из ярко выраженных дефектов, встречающихся при умственной отсталости.

Своеобразие зрительного восприятия умственно отсталых детей младших лет обучения отчетливо проявляется при рассматривании сюжетных картин, понимание которых оказывается неполным, поверхностным, а в ряде случаев и неадекватным.

Осмысливание сюжетной картины умственно отсталыми школьниками во многом зависит от ее содержания и композиции. Установлено, что восприятие бывает затруднено большим количеством объектов, отсутствием центрального объекта, присутствием недостаточно знакомых детям предметов, персонажей, новизной ситуации в целом и др. Существенное значение имеют также круг имеющихся у школьников знаний, умение пользоваться ими, возможность сосредоточить внимание на разглядывании картины. Большую роль играет речевое развитие учащихся, обеспечивающее правильное понимание задания, точность и развернутость высказываний.

Экспериментально выделены четыре уровня понимания картин умственно отсталыми учащимися младших классов. Первый из них характеризуется узнаванием и осмыслением отдельных объектов и их действий без раскрытия взаимосвязей между ними. Второй предполагает не только узнавание объектов и действий, но и раскрытие некоторых, чаще всего пространственных связей между ними. Находящемуся на третьем и четвертом уровне доступна в той или иной мере интерпретация картины в целом. Учащиеся I и II классов вспомогательной школы находятся на первом и втором уровнях (Н. М. Стадненко).

Одним из основных видов человеческого восприятия является осязание. Сенсорная система, обеспечивающая формирование осязательного образа, включает кожный и кинестезические анализаторы. Органом осязания служит рука. С помощью осязания расширяется, углубляется и уточняется информация, получаемая другими анализаторами. Кроме того, отдельные свойства объектов (температура предмета, его вес и др.) воспринимаются только осязанием.

Имеются некоторые экспериментальные данные относительно осязательного восприятия умственно отсталых детей. Были обнаружены пассивность и недостаточная целенаправленность осязательной деятельности школьников и младших и старших лет обучения, асинхронность и несогласованность движений их рук, импульсивность, поспешность, недостаточная сосредоточенность всей деятельности и, соответственно, большое количество ошибок при распознавании объектов. Установлено, что объемные изображения предметов ученики узнают с большим успехом, чем плоскостные. Умственно отсталые школьники обычно удовлетворяются первым распознаванием объекта, которое основано на одном-двух неспецифических признаках, и не делают дополнительных попыток проверить правильность своего решения.

Обучение умственно отсталых детей в большей мере опирается на процессы памяти, которые обеспечивают им приобретение новых сведений, дают возможность овладевать различными областями знаний. Память заключается в запечатлении, сохранении и последующем узнавании или воспроизведении того, что было у человека в прошлом опыте. Обычно выделяют вербальную (словесную), зрительную и моторную (двигательную) память [10].

Процессы памяти умственно отсталых детей характеризуются многими особенностями. Объем запоминаемого учениками специальной школы материала существенно меньше, чем у их нормально развивающихся сверстников. У умственно отсталых учащихся младших классов он обычно равен 3 единицам, у нормально развивающихся — 7 ± 2. Чем более абстрактным является подлежащий запоминанию материал, тем меньшее его количество запоминают школьники. Так, ряды, составленные из хорошо знакомых слов, обозначающих предметы, ученики запоминают менее успешно, чем ряды картинок, изображающих отдельные объекты. В свою очередь ряды картинок детям запомнить труднее, чем ряды, объединяющие реальные предметы.

Точность и прочность запоминания учащимися и словесного и наглядного материала низкая. Воспроизводя его, они многое пропускают, переставляют местами элементы, составляющие единое целое, нарушая их логику, часто повторяются, привносят новые элементы, основываясь на различных, чаще всего случайных ассоциациях. При этом умственно отсталые дети, характеризующиеся преобладанием процессов возбуждения, обнаруживают особенно отчетливо выраженную склонность к привнесениям.

Если при беседе с матерью ребенка или после ознакомления с медицинской документацией возникает серьезное подозрение на повреждение или гипоксию во время родов (родившийся ребенок был двукратно обвит пуповиной, закричал не сразу и т. д.), то целесообразно сделать спондилограммы шейного отдела позвоночника, чтобы сориентироваться в тяжести повреждения. Проведение сиондилосрфии шейного отдела позвоночника имеет свои особенности Дело в том. что для полного выявления имеющихся дефектов необходимо обязательно производить четыре рентгенограммы: прямую, боковую и две функциональных (с наклоном головы вперед и с запрокидыванием назад).

Прямую рентгенограмму делают с широко открытым ртом (чтобы тень от передних зубов не накладывалась на 1 и II шейные позвонки). Эта рентгенограмма позволяет судить о состоянии атлантозатылочного сустава и сочленении С. Именно на таком снимке выявляются переломы, подвывихи и ротационные смешения атланта.

Боковая рентгенограмма позволяет судить о наличии шейного лордоза, аномалиях канала позвоночной артерии, состоянии межпозвоночных дисков см.

Боковая рентгенограмма с максимальным наклоном головы назад дает представление о состоянии задней продольной связки и позволяет судить о наличии или отсутствии задней нестабильности позвонков.

Боковая рентгенограмма с наклоном головы вперед, кроме описанного выше, позволяет судить о состоянии поперечной связки атланта и функционировании сустава Крювелье (срединный аглантоосевой сустав). Этот же снимок дает представление о состоянии передней продольной связки, а также о наличии или отсутствии передней нестабильности позвоночных двигательных сегментов .

Обычно проводимого в детских поликлиниках рентгенологического исследования шейною отдела позвоночника в прямой (часто с закрытым ртом) и боковой проекциях недостаточно, поскольку оно не позволяет выявить имеющиеся скрытые и нередко серьезные дефекты связочного аппарата позвонков,

Наличие качественных спондилограмм шейною отдела особенно важно при выраженных проявлениях вегетативно-сосудистой д и стон и и, вертебрально-базилярнои недостаточности. слюнотечении изо рта. синкопальных состояниях или их сочетании. Продуктивная реабилитация детей при этом немыслима без четких и конкретные данных о состоянии шейного отдела позвоночника.

Другим исследованием, которое мы считаем нужным проводить всем детям с ММД и особенно с различными вариантами нестабильности позвонков шейного отдела. Это исследование помогает достоверно оценивать состояние кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, его симметричность, кровоток в сосудах головы, функционирование сифонов. артериальные аномалии развития, гемодинамику в артериальном круге большою мозга, особенности артериальной сосудистой сети у каждого данного ребенка. Кроме этого. УЗДГ позволяет проводить функциональные (нагрузочные) пробы сосудов головного мозга и оценивать их реакцию.

УЗДГ позволяет оценивать еще один очень важный параметр — состояние венозного оттока от головного мозга. Кровь от головного мозга оттекает по синусам твердой мозговой оболочки в систему внутренней и наружной яремных вен. Но часть венозной крови оттекает но венам спинномозгового канала. При нестабильности шейных позвонков эта составляющая венозного оттока нарушается, что незамедлительно сказывается на состоянии внутричерепного давления, общем самочувствии ребенка и состоянии ликвородинамики.

Здесь необходимо учитывать еще одно обстоятельство. Эндотелиальные клетки и стенки вен гораздо более чувствительны к различным раздражителям, чем соответствующие структуры артерий. Так, например, вены чувствительны к концентрациям катехоламинов в 10--15 раз более низким, чем артерии. Иными слонами, при нестабильности шейных позвонков и даже незначительном натяжении стенок вен артериальный кровоток и головном мозге может не изменяться, а венозный отток — нарушается.

При дополнительном использовании в диагностике УЗДГ можно прогнозировать еще одно нарушение мозговою кровообращения — так называемый синдром обкрадывание. Суть его заключается в том, что при дискретном или постоянном ограничении поступления кров!! в артериальный круг большого мозга по одной или обоим позвоночным артериям развиваются два рола явлений. С одной стороны, спазмируются (сокращают свой просвет) артерии вертебрально-базилярного бассейна, в результате чего под уменьшающийся объем притекающей крови моделируется сосудистое русло. Правда, вследствие симпатических реакций при натяжении нерва позвоночных артерий эта реакция может быть неадекватной по силе, продолжительности и охватываемой зоне. С другой стороны, часть крови, которая притекает по внутренним сонным артериям и адресована преимущественно передней части головного мозга, через артериальный круг сбрасывается в его заднюю часть, где возник острый дефицит притока крови. Это, естественно, реакция компенсаторного значения, но в результате ее реализации снижается кровоснабжение передней половины головного мозга.

Значение этого синдрома может пояснить следующий пример. В результате исследований, проведенных в Казани были получены убедительные сведения о том, что значительная часть миопии у детей развивается именно но такому механизму. В результате синдрома «обкрадывания» снижается кровоснабжение ресничной мышцы глаза, нарушается се энергетический обмен и вследствие ее слабости фокальная плоскость хрусталика смешается вперед [7].

Таким образом, транскраниальная УЗДГ позволяет визуализировать внутричерепные сосуды, оценивать их расположение в пространстве, а также их реакции на функциональные пробы с поворотами головы, задержкой дыхания и т. д.

Третьим обязательным инструментальным исследованием при рассматриваемых патологических состояниях является сонография головного мозга, которая, будучи неинвазивным методом, позволяет прижизненно визуализировать многие функционирующие структуры мозга и но сути дела является его морфофункциональным изображением. Благодаря сонографии можно выявить контуры и определиться размеры желудочков мозга, определить состояние ликворообразующих структур и ликворопроволящих путей, увидеть и оценить состояние сосудистых сплетений, пространство между костями черепа и головным мозгом, величину межполушарной щели, борозды и извилины мозга, а также состояние его тканей. Иными словами, используя этот метод, можно получить ответ на вопрос, все ли. по большому счету, в порядке с различными структурами головного мозга. Неиросонография даст ответ на вопрос о наличии или отсутствии у ребенка внутренней или наружной гидронефалии. кровоизлиянии в околожелудочковых тканях мозга или других его структурах Неиросонография неоценима при необходимости разобраться в первопричине нарушении деятельности мозга (интрацеребральная или экстракраниальная).

При комплексном анализе результатов клинического обследования ребенка, данных спондилографии шейного отдела позвоночника. УЗДГ и сонографии уже становится практически ясным механизм и локализация первичного повреждения. Это является достаточно значимым при разработке конкретного пути реабилитации (или лечения) каждою конкретного ребенка или подростка.

В ряде случаев, особенно при наличии лаже намека на судорожные состояния, мы использовали и ЭЭГ. ЭЭГ, по нашему мнению, во многих случаях, исключает эпилепсию, имеет значение прикладною исследован. Это мы объясняем тем. что даже при легкой компрессии хотя бы одной позвоночной артерии при ЭЭГ могут выявляться самые причудливые изменения биопотенциалов головного мозга, которые сменяются полной нормой при соответствующей установке головы ребенка и ликвидации компрессии позвоночной артерии, вызванной нестабильностью позвонков.

ЭЭГ дает весьма расплывчатое представление о локализации очага поражения в тканях головного мозга, хотя по ней можно хорошо ориентироваться в преобладающих ритмах биоэлектрической активности мозга и в уже упоминавшихся «диффузных» нарушениях с преобладанием их is той или иной его части. На се данные можно также довольно надежно опираться при возникновении судорожной готовности или эпилептогенного очага.

У детей с ММД при ЭЭГ обычно обнаруживают диффузные общемозговые явления с нарастанием выраженности медленных волн. При выраженном гипертензионно-гидроиефалыюм синдроме отмечаются грубые общемозговые изменения, нередко регистрируются билатеральные пароксизмальные разряды в виде пиков и острых волн, а также медленных поли.

В то же время, несмотря на достаточно хорошую инструментальную оснащенность лечебных учреждений, сплошь. и рядом мы встречаемся с ситуацией, когда для обследования ребенка и установления клинического диагноза, кроме М-эхоскоиии и ЭЭГ. не было произведено ничего,i полагаем, что подобные ситуации, когда родители и ребенок в конечном итоге остаются наедине со своими проблемами, зависят от дефицита методических руководств но диагностике поздних последствии повреждении нервной системы у детей и подростков, отсутствия единых критериев диагностики ММД и определенного дефицита знании в этой области.

Данные методы являются медицинскми, нас же интересует возможность диагностики ММД психологическими методами. Такая диагностика возможна с помощью корректурной пробы Тулуз – Пьерона.

1. Описание методики Тулуз-Пьерона

Одной из мощной альтернатив аппаратных методов исследования ММД является методика Тулуз – Пьерона, относящаяся к методикам типа бумага-карандаш и являющейся разновидностью корректурной пробы.

Обследование с помощью теста Тулуз-Пьерона может проводиться как групповым способом, так и индивидуально. Однако следует помнить, что результаты индивидуального и группового тестирования детей до 12 лет могут не совпадать. Ситуации самостоятельной работы в группе и диалогового взаимодействия со взрослым оказываются неидентичными для детей этого возраста из-за того, что произвольность, волевое самоуправление у них еще развиты недостаточно. Когда ребенок находится один на один со взрослым, он как бы попадает в его "волевое поле" и действует намного более четко, собранно, чем ему это обычно свойственно. Для того, чтобы выяснить, как он будет работать в классе, тестирование должно проводиться групповым способом, воспроизводя типичную обстановку урока. Индивидуальное обследование показывает возможности ребенка при наличии внешнего контроля (родителей, репетитора), т. е. зону его ближайшего развития.

Для диагностики ММД необходимо групповое тестирование. Группа должна быть не менее 6-10 человек (для дошкольников и школьников соответственно). В условиях школы удобнее работать сразу со всем классом. Общее время работы для детей - 15-20 минут (чем младше дети, тем больше времени уходит на объяснение и проверку понимания инструкции).

В результате обработки результатов методики получается пять характеристик работоспособности ученика:

1.  Скорость выполнения теста -                                  V

2.  Коэффициент точности выполнения теста -            К

3.  Устойчивость скорости во времени –                     а

4.  Устойчивость внимания                                          U

5.  Связь скорости и точности выполнения теста        r

СКОРОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ТЕСТА (V) является интегральным показателем, суммарно характеризующим:

1. Особенности нейродинамики.

2. Оперативную память.

3. Визуальное мышление.

4. Личностные установки.

Ее нельзя рассматривать, как это принято только в качестве характеристики динамики (скорости возникновения, распространения, смены) нервных процессов, которая определяет динамические особенности психической деятельности (восприятия переработки информации, формирования и осуществления двигательного ответа).

Можно выделить пять качественно различных способов выполнения теста, и в четырех из них скорость значительно связана с уровнем развития оперативной памяти и визуального мышления, а не только с особенностями нейродинамики.

1. Оперативная память и визуальное мышление почти отсутствуют. Ребенок улавливает только общий смысл инструкции:

надо работать в соответствии с тем, как показано на доске. В связи с этим, для каждого квадратика на бланке он ищет аналог на доске и смотрит, как он обработан. Затем то же самое делает у себя на бланке. Образцы не учитывает никак. Работа продвигается исключительно медленно, даже у пейродинамически нормальных (или даже "быстрых") детей.

2. Визуальное мышление почти отсутствует, а объема оперативной памяти хватает только на то, чтобы запомнить операциональный смысл инструкции: квадратики, совпадающие с образцами, надо зачеркивать, остальные - подчеркивать. Сами образцы ребенок запомнить не может. Задание выполняется в плане восприятия, путем непосредственного сравнения каждого встречающегося квадратика с образцами. Скорость работы низкая, особенности нейродинамики также могут маскироваться.

3. Объем оперативной памяти также еще недостаточен, но визуальное мышление в некоторой степени развито. В этом случае ребенок мысленно исключает из оперативного анализа определенные типы квадратиков, явно несхожие с образцами. В связи с этим происходит некоторое увеличение скорости, по сравнению с предыдущим способом.

4. Когда оперативная память и визуальное мышление соответствуют норме, то происходит запоминание инструкции, операций. образцов, а также мысленное разделение квадратиков на категории по степени близости к образцам. Сравнение с образцами производится в уме, по памяти. В этом случае скорость определяется в основном особенностями нейродинамики.

5. При высокоразвитом визуальном интеллекте (который обычно имеют учащиеся физико-математических классов) происходит мысленное преобразование всего зрительного поля, выделяется единый обобщающий признак, который связывается (обычно) с движением вычеркивания, все остальное - подчеркивается. Фактически, вся работа сводится к узнаванию одного-единственного признака. Исключительно быстро работают даже те школьники, которые характеризуются как ригидные по тепинг-тесту.

Чтобы адекватно проинтерпретировать результаты тестирования, необходимо понять, каким способом действовал ребенок. Если группа небольшая (до 10-15 человек), то выявить детей с недостатками оперативной памяти довольно легко простым наблюдением. Они выделяются тем, что либо постоянно смотрят на доску, либо все время сверяются с образцами на бланках. У всех остальных взгляд совпадает с движением руки по рабочей строчке, и зрительных отвлечении не происходит (или они очень редки). Если ребенок достаточно взрослый, то стратегию его работы можно попытаться выяснить в беседе с ним.

Недостатки оперативной памяти часто сопутствуют ММД, но без нарушения концентрации внимания не являются достоверным показателем ее наличия. Неразвитость оперативной памяти, как и визуального мышления, может быть связана как с легкой органикой, так и с социально-педагогической депривацией.

Влияние личностных установок на скоростные характеристики в большей степени сказывается при групповом тестировании, которое вносит элемент соперничества, побуждает к соревнованию. Дети честолюбивые, склонные к лидерству, в группе могут показывать более высокие результаты, нежели при индивидуальном тестировании, при этом у них может страдать качество работы.

ТОЧНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ТЕСТА (К), как уже отмечалось, прежде всего связана с концентрацией внимания, однако может зависеть и от следующих характеристик:

1. Переключение внимания.

2. Объем внимания.

3. Оперативная память.

4. Визуальное мышление.

5. Личностные особенности (исполнительность, ответственность, тревожность или, напротив, беспечность, расслабленность).

Несистематичность ошибок, когда невозможно обнаружить какую-либо закономерность, в соответствии с которой происходит значительное отклонение от инструкции, свидетельствует о нарушении концентрации внимания.

Можно выделить и ряд систематических ошибок:

- Преобладание ошибок в начале и в конце строки свидетельствует о нарушении переключения внимания. Об этом же говорят ошибки запаздывания в переключении движения, когда как бы на один шаг сдвигается, продлевается предыдущая операция.

- Если ошибки возрастают пропорционально расстоянию от образцов, т. е. по мере продвижения вправо и вниз на ответном бланке, то нарушены объемные характеристики внимания, сужено поле внимания.

- Выпадение или подмена образцов типичны при ослабленной оперативной памяти. Выпадение характеризуется тем, что один из квадратиков-образцов систематически подчеркивается, переставая тем самым выступать в качестве образца. Количество образцов, которое удерживается в памяти, в связи с этим сокращается до одного или двух. Подмена заключается в том, что систематически вместо одного или двух образцов вычеркиваются сходные с ними, но имеющие зеркальную право-левую ориентацию.

- Ошибки, связанные с одновременным вычеркиванием квадратиков, как соответствующих образцам, так и тех, которые им зеркальны или симметричны относительно вертикальной оси, свидетельствуют о недостатках визуального мышления (прежде всего, визуального анализа), а у детей 6-8 лет - о неустоявшемся разделении право-левой ориентации. Для переученных левшей также характерны такие ошибки.

Исполнительность, ответственность, тревожность способствуют повышению точности работы. Об этом же свидетельствуют высокие положительные корреляции коэффициента точности с факторами G, 03, О опросника Р. Кеттелла. Беспечность, расслабленность, напротив, могут снижать надежность, качество переработки информации даже в том случае, когда сам по себе процесс внимания развит достаточно хорошо.

При ММД, в первую очередь и фактически без возможности коррекции, страдают показатели точности работы. Способность к произвольной концентрации внимания может сформироваться только по мере нормализации функционирования мозга.

Нужно проявлять определенную осторожность в выводах, если ребенок левша или переученный левша. Дошкольники и первоклассники с еще неотработанным, неустоявшимся левшеством могут демонстрировать повышенную невнимательность, никакого отношения к ММД не имеющую. Их произвольное внимание и двигательная координация постепенно тренируются в процессе учебной деятельности, по мере укрепления левшества и ко второму классу уже могут быть в норме. У переученных левшей точность в работе может страдать долго, и качество выполнения теста Тулуз-Пьерона при этом будет постоянно низким (иногда на уровне патологии), но никаких других проявлений, характерных для ММД (утомляемость, "выключение" из деятельности), не будет. Конечно, и переученные левши могут иметь легкую церебральную патологию, но и, будучи абсолютно здоровыми, они могут быть повышенно невнимательными.

УСТОЙЧИВОСТЬ СКОРОСТИ ВО ВРЕМЕНИ (a) связана с эмоциональной устойчивостью (значимые отрицательные корреляции с фактором С теста Р. Кеттелла). Низкие значения показателя, рассчитанного по формуле, соответствуют высокой устойчивости скорости выполнения теста и коррелируют с высокими значениями фактора С, т. е. с эмоциональной устойчивостью. Очень высокие значения этого показателя характерны для реактивного типа ММД.

УСТОЙЧИВОСТЬ ВНИМАНИЯ (U) связана с развитием произвольности способности к волевому усилию. Либо, напротив, может отражать перепады в работоспособности.

Чем выше точность, скорость и устойчивость, тем выше и общая работоспособность. При ММД общая работоспособность низкая.

СВЯЗЬ МЕЖДУ СКОРОСТЬЮ ПЕРЕРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ И

КОЛИЧЕСТВОМ ОШИБОК - (r) можно анализировать как на основе расчета коэффициента корреляции, так и графически. Возможны несколько вариантов зависимостей, которые по-разному характеризуют работоспособность человека, но может и не быть никакой связи между этими показателями. Положительная корреляционная зависимость свидетельствует о том, что, чем выше скорость, тем больше ошибок, отрицательная корреляция - чем меньше ошибок, тем выше скорость. Детям нравится, когда они успевают обрабатывать все больше и больше знаков в строке. Однако нарастание скорости у них идет за счет снижения точности. В норме же появление ошибок тормозит, приостанавливает деятельность, а отсутствие - напротив, ускоряет.

В результататах методики Тулуз- Пьерона при постановке ММД учитываются только показатели скорости и точности. Если эти два показателя попадают в область патологии – выносится решение о наличии ММД.

минимальный мозговой дисфункция неврологический проявление

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов клинических и инструментальных исследований свидетельствует о том. что у детей и подростков с ММД изменения в ЦНС не носят характера очаговых деструктивных поражений, а являются по своей сути в большинстве случаев вторичными и функциональными.

В связи с изложенным нам представляется наиболее рациональной следующая схема обследования детей с подозрением на ММД и вообще детей с признаками перинатальных повреждений.

1. Тщательный сбор анамнеза. При этом необходимо обратить внимание на социальное и материальное положение родителей, семьи, попытаться выясни мотивацию родителей на здоровье ребенка.

2. Беседа с матерью ребенка, в процессе которой выясняется характер и течение беременности, перенесенные во время нее заболевания, а также основные особенности родов (срочные или нет, стремительные или вялые, длительность безводного периода, применение ручных пособии. стимуляции и т. д.).

3. Уточнение поведения ребенка сразу после родов: какой был цвет кожи сразу после рождения, сразу ли закричал. было ли обвитие пуповиной, когда ребенка приложили первый раз к груди и его поведение при этом (сразу или спустя какое время после рождения взял грудь, сосал активно или вяло), ставился ли неонатологами диагноз «гипоксия» и т. д.

4. Общее и психомоторное развитие ребенка первого года жизни: до какого времени находился на грудном вскармливании, были ли признаки аллергии, когда стал фиксировать взор. узнавать близких людей; когда стал сидеть, стоять. ходить, говорить слова, простые предложения и т. д.

5. Тщательный медицинский осмотр ребенка и выявление тонких, негрубых неврологических признаков и соматических нарушений (если они, естественно, присутствуют). Особенно активно следует выяснять наличие аллергии, энуреза, нарушений осанки, миопии и проявлении вегетативно-сосудистои дистонии и метеозависимости (часто ли беспокоят головныс боли и зависят ли они от перемены погоды, укачивает ли в транспорте и т д.).

6. При необходимости - тщательное инструментальное об следование ребенка (мы имеем в виду описанные выше методы, которые при необходимости могут быть дополнены другими).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  Бадалян Л.С. Нейропаталогия. М.; 1982 г.

2.  Вартенберг Р. Диагностические методики. М.; 1991 г.

3.  Вассерман Л. И. Методы нейропсихологической диагностики. СПб., 1997 г.

4.  Доман Г. Гармоническое развитие ребенка. М.; 1996 г.

5.  Захаров Е. Неврозы у детей. СПб.; 2003 г.

6.  Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.; 1989 г.

7.  Ратнер А. Ю. Нарушение кровообращения у детей. Казань; 1986 г.

8.  Яременко Б.Р. ММД у детей. СПб., 1999 г.

9.  Халецкая О. В. Минимальные мозговые дисфункции в детском возрасте. М.; 1984 г.