Учебное пособие: Грибковые заболевания кожи

Применение антибиотиков, в особенности широкого спектра действия^ способствует возникновению дисбактериоза кишечника, что может обусловить возникновение тяжелых системных кандидозов. К таким же результатам может привести использование противозачаточных средств (внутрь), кортикостероидных гормонов, ци-тостатических препаратов (иммуносупрессантов), вызывающих гормональные сдвиги и снижение сопротивляемости организма.)

Первичное инфицирование грибами рода Candida может происходить у новорожденных при прохождении родовых путей, чему способствует увеличение частоты носительства на слизистых оболочках влагалища матери во время беременности.

Адгезия гриба к эпителиальным клеткам является первым этапом его взаимодействия с макроорганизмом. Преобладание C.albicans на слизистых оболочках связывают с активным прилипанием дрожжевых клеток этого вида к эпителию ротоглотки и влагалища, которое наиболее выражено при 37°С и рН 7,3. Однако довольно высокая степень адгезии отмечена и при слабокислых значениях среды (рИ 6,0).

Умеренной адгезивностью обладают С. tropicalis, слабой - С parapsilosis; практически лишены адгезивности С. guilliermondii,

С. krusei и С. kefyr. Степень прилипания колеблется у отдельных лиц (в 3-4 раза), а также у одного и того же субъекта при взятии эпителия в разные дни.

Точные механизмы прилипания не выяснены; установлено, что дрожжевые клетки в стационарной фазе прилипают интенсивнее, чем в стадии логарифмического роста. Показано, что разные виды Candida способны прилипать к фибрин-тромбоцитарному матриксу; при этом, высокой адгезивностью обладали C.albicans; остальные виды в порядке убывания адгезивной активности располагались следующим образом: С. tropicaiis, С. parapsilosis, С. pseudotropicalis, С. guillier-mondii, С. krusei.

С. albicans и С. tropicaiis способны к адгезии и пенетрации эндотелия сосудов, в меньшей степени эти свойства присущи С. krusei и в минимальной - С. parapsilosis и С. pseudotropicalis. Эти активности в определенной степени могут объяснить ведущую роль С. albicans и С. tropicaiis при гематогенной диссеминации.

У новорожденных детей кандидоз является первичной инфекцией, что связано с несовершенством защитных систем организма: отсутствием секреторного Ig А, снижением уровней отдельных компонентов комплемента и его общей гемолитической активности, насыщенностью трансферрина железом, резким угнетением хемотаксиса нейтрофилов (до 2 лет) и моноцитов (до 5 лет), сниженной способностью формирования гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).

Долгое время считали, что трансплацентарный путь заражения при кандидозе не имеет места, однако, в последние годы обобщены сведения о десятках случаев врожденного кандидоза.

Прогноз заболевания у новорожденного зависит от срока беременности: при рождении ребенка после 36 недель в подавляющем числе случаев кандидоз имеет поверхностный характер и легко купируется; при рождении в более ранние сроки заболевание имеет системное (генерализованное) течение и характеризуется высокой летальностью.

Установлено, что значительная часть женщин, у которых развивался кандидоз плода, длительное время использовали внутриматочные контрацептивы.

Роль нерациональной антибактериальной терапии в развитии кандидоза обоснована большим числом исследований, в который решающее значение придается подавлению нормальной микрофлоры организма.

Развитию кандидоза в межпальцевых складках кистей способствует частый контакт с водой, так как развивается мацерация кожи, которая является благоприятной средой для внедрения возбудителя из внешней среды.

Ряд антибиотиков оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки Candida, усиливая их деление: некоторые препараты служат источником азотистых веществ для этих грибов. Антибиотики обладают супрессорным действием на иммунную систему организма, » тетрациклины вызывают десквамацию эпителия кишечника, обеспечивая возбудителю более легкую возможность проникновения в ткани.

Кортикостероиды снижают устойчивость макроорганизма и способствуют развитию поверхностного кандидоза, который затем может приобретать диссеминированный характер.

Важное значение в развитии кандидоза имеют эндокринопатии: сахарный диабет, гипопаратиреоидоз, сочетание гипоадрено-кортицизма и гипопаратиреоидизма, которые были объединены в единый синдром с поверхностным кандидозом. Это заболевание, передающееся наследственным путем, развивается исключительно в юношеском возрасте. Признаки кандидоза появлялись у таких больных в среднем через 3,5 года после развития эндокринопатии; случайное удаление паращитовидных желез при струмэктомии у взрослых не приводило к развитию кандидоза. Применение одних гормональных препаратов не купировало кандидозный процесс: для достижения лечебного эффекта были необходимы противогрибковые антибиотики (амфотерицин В).

Систематическое (до одного года) использование гормональных контрацептивов (норэтинодрел, местранол) вызывает развитие гормональных дисфункций, что в свою очередь приводит как к увеличению частоты носительства грибов рода Candida, так и кан-дидозных вагинитов. Считают, что патогенетическую роль при этом играет эстрогенный компонент контрацептива, приводящий к увеличению концентрации глюкозы в крови и секретах.

Кандидоз возникает и после применения метронидазола. Развитие кандидоза связывают с непосредственным раздражающим действием препарата на слизистые оболочки и нарушением местной нормальной микрофлоры.

Микротравмы, мацерации и повреждения кожи химическими веществами способствуют внедрению грибов рода Candida в ткани. Поверхностный, а затем и генерализованный кандидоз наблюдается у больных гемобластозами, сопровождающимися нейтропенией.

Прогресс в лечении гемобластозов привел к увеличению продолжительности жизни этих больных и одновременно к росту числа инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, в том числе и грибами рода Candida По данным Национального института рака (США) в 1954-1958 гг. системный кандидоз был выявлен у 7 % больных острым лейкозом, а в 1959-1964 гг. - у 20 %. LGentry с соавт. (1978) обнаружили диссеминированные формы кандидоза у 76 % больных лейкозами, у 26 % больных с лимфомами и у 20 % пациентов с миеломой. Причиной летальных исходов у каждого пятого (21 %) больного острыми лейкозами являются микотические инфекции с преобладанием кандидоза и аспергиллеза.

Не вызывает сомнений роль Т-лимфоцитов (Т-эффекторов ГЗТ) в обеспечении устойчивости к Candida при хроническом кожно-слизистом кандидозе. Недоразвитие вилочковой железы, тимическая алимфаплазия в сочетании с агаммало-булинемией, тимомой и болезнью Ходжкина являются фоновыми состояниями при этом заболевании.

Один из путей попадания возбудителя в организм и связанный с этим системный кандидоз реализуется за счет парентеральных вмешательств. Перфузия лекарственных веществ, а также парентеральное питание приводят к местному раздражению тканей и попаданию в них возбудителей кандидоза с наружных покровов больного и из окружающей среды. Зондирование полостей сердца, протезирование клапанов, использование аппаратов экстракорпорального кровообращения, оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте - таковы основные факторы парентерального внедрения грибов рода Candida в организм. По многочисленным данным зарубежных исследователей, генерализованные формы кандидоза, обусловленные гематогенным распространением грибов, часто отмечаются у наркоманов, которые, как правило, полностью игнорируют правила асептики и антисептики.

При парентеральном проникновении возбудителей решающая роль в защите макроорганизма от кандидозной инфекции принадлежит не лимфоцитам, а клеткам-фагоцитам, в первую очередь -гранулоцитам и моноцитам. Механизмы защиты макроорганизма при кандидозе детально изложены в следующем разделе.

В последние полтора десятилетия различные клинические формы кандидоза регистрируются с очень высокой частотой у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (т.е. при ВИЧ-инфекции), и особенно часто у больных, имеющих клинически развернутое заболевание СПИДом. Это послужило основанием включить кандидоз в число так называемых "СПИД-маркерных" заболеваний (подробнее см. далее в разделе "СПИД и кандидоз").

МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ МАКРООРГАНИЗМА ПРИ КАНДИДОЗЕ

Начальным этапом колонизации слизистых оболочек грибами рода Candida является их адгезия к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается маннаном и трипсинчувствительным белком гриба.

Адгезии препятствуют секреты слизистых оболочек, способствующих механическому удалению грибов, а также пероксидазы и секреторные иммуноглобулины класса A (slgA). По мнению большинства исследователей, наиболее важным фактором, лимитирующим адгезию грибов, является нормальная микрофлора (анаэробные и аэробные микроорганизмы), представители которой проявляют антагонизм к грибам рода Candida и конкурируют за рецепторы эпителия.

После прикрепления клеток гриба к эпителию при нормальной функции иммунной и эндокринной систем формируется миконо-сительство без развития патологического процесса. Равновесие между микро- и макроорганизмом обеспечивают Т-эффекторы гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), которые при антигенной стимуляции выделяют ряд медиаторов, кумулирующих макрофаги (фактор торможения миграции макрофагов, факторы положительного хемотаксиса макрофагов и моноцитов) и усиливающих их микробоцидную активность (повышение выработки Н2О2, ОН- и жирных кислот).

Преодолев эпителиальный барьер, дрожжевые клетки трансформируются в нитчатую фазу, образуя ложный или истинный мицелий. Маннан клеточной стенки обеих, фаз гриба активирует систему комплемента по альтернативному пути, а в присутствии комплементсвязывающих антител одновременно запускается и классический путь активации комплемента.

Установлено, что в автономном виде система комплемента не способна лизировать клетки, грибов ни при активации по альтернативному пути, ни в присутствии комплементсвязывающих антител.

При проникновении грибов в ткани организма решающую роль в развитии воспаления играют нейтрофилы. Внутри нейтрофилов погибают 50-58 % клеток С. albicans, в моноцитах - около 50 %; для других видов грибов рода Candida процент гибели клеток в нейтрофилах еще выше: С. krusei - 76 %, С. tropicalis - 84 %, С. pseudotropicalis - 98,5 %.

Интерлейкин-1 усиливал кандидоцидность человеческих нейтрофилов; она достигала максимума после инкубации в течение 4-6 часов.

При гематогенном распространении C.albicans благоприятные условия для их длительного сохранения и размножения создаются в почечных канальцах, где грибы защищены от нейтрофильного фагоцитоза. Формирующийся мицелий проникает в интерстициальную ткань и является причиной поступления элементов гриба в кровь. Исход воспаления определяется функциональным состоянием нейтрофилов и их количеством. Прогноз заболевания ухудшается при дефиците МПО, но крайне неблагоприятный исход отмечается при дефиците НАДФН-оксидазы и цитохрома В что имеет место при хронической гранулематозной болезни из-за полного отсутствия механизма кислородзависимого киллинга. Нарушение локомоторной функции нейтрофилов и моноцитов встречается крайне редко.

Что касается мононуклеарных фагоцитов, то они играют незначительную роль в защите макроорганизма при генерализованном кан-дидозе, при котором основная протективная функция обеспечивается гранулоцитами. При хроническом кожно-слизистом и гранулематоз-ном кандидозе, который у большинства больных сочетается с избиратеяьным иммунодефицитом к антигенам гриба (отсутствие специфического клона Т-эффекторов ГЗТ или его угнетение), в случае нормального содержания гранулоцитов гематогенное распространение грибов не происходит. Это еще раз подчеркивает роль данных фагоцитов в защите макроорганизма от кандидозной инфекции.

КЛИНИКА

Классификация. Клинические формы кандидоза подразделяют на кандидозы поверхностные (кандидоз кожи, слизистых оболочек, кандидозные онихии и паронихии) и системные, или висцеральные. Кроме того, выделяют хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей, который некоторые авторы считают промежуточным заболеванием между поверхностными и висцеральными формами кандидоза, и кандидамикиды (левуриды) - вторичные аллергические высыпания.

Кандидоз поверхностный. Кандидоз кожи. На гладкой коже чаще поражаются мелкие складки на кистях и стопах, реже крупные (пахово-бедренные, подмышечные, под молочными железами, межъягодичная).

Кандидоз крупных складок, или интертригинозный кандидоз, или дрожжевая опрелость. Поражены пахово-бедренные, межъягодичные складки (часто у грудных детей), подмышечные впадины, область под молочными железами у женщин и складки живота у тучных лиц. В этих местах имеются крупные эрозированные очаги поражения темно-красного цвета, с резкими границами и умеренной влажностью. По периферии очагов имеется бордюр из белесоватого отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Весьма характерно наличие вокруг основного очага мелких очажков такого же характера; их называют «дочерними», или отсевами.

Межпальцевые дрожжевые эрозии в области кистей встречаются очень часто. Болеют чаще женщины, работающие на кондитерских, консервных и плодоовощных производствах, продавщицы газированной воды, прачки, домашние хозяйки. Чаще всего поражены складки между III и IV пальцами и боковые поверхности этих пальцев, где роговой слой мацерирован, слегка набухает, имеет перламутровый цвет или отторгается, обнажая эрозированную, влажную и блестящую поверхность красного цвета. По границам эрозий видны обрывки мацерированного эпидермиса, имеющего перламутровый оттенок. Эти эрозии отличаются упорным течением и склонностью к рецидивам, субъективно отмечаются жжение и зуд. На стопах дрожжевые эрозии бывают реже, но занимают большее количество межпальцевых складок (иногда поражены все складки).

Из других дрожжевых поражений гладкой кожи, встречающихся намного реже, чем кандидоз крупных и межпальцевых складок, следует отметить дрожжевые поражения мелких складок (за ушными раковинами, в области пупка, заднего прохода, крайней плоти), отличающиеся от поражений крупных складок только размерами.

Кандидозный дерматит ладоней и подошв характеризуется гиперкератозом, подчеркнутым рисунком кожных борозд, грязно-коричневым цветом кожи.

Кандидозный дерматит грудных детей и взрослых может быть ограниченным и распространенным, носить эритемато-сквамозный или дисгидротический характер. Белесоватый мацерированный эпидермис по периферии и наличие дрожжевых поражений на других участках кожного покрова дают возможность заподозрить истинный характер заболевания.

Кандидозный баланопостит чаще возникает у больных, страдающих сахарным диабетом, или в результате заражения от женщин, болеющих дрожжевым вульвовагинитом. Характеризуется появлением на коже внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена, ограниченных очагов гиперемии, эрозий, белесоватого эпидермиса, сильного зуда.

Диагноз кандидоза кожи в большинстве случаев затруднений не вызывает', базируется на своеобразии описанных выше клинических симптомов и подтверждается при лабораторной диагностике. Кандидоз крупных складок дифференцируют с эпидермофитией крупных складок, при которой не бывает отсевов, и с микробной экземой, которая сопровождается более или менее выраженными пио-генными симптомами. При обычной опрелости границы поражения менее резкие, нет отслаивающегося ободка эпидермиса по периферии и отсутствуют отсевы. При себорейной экземе детей, располагающейся в складках, также отмечают явления мацерации, однако мокнутие выражено более резко, чем при кандидозе крупных складок, и, кроме того, имеются выраженная отечность и яркая гиперемия очагов. Псориаз складок характеризуется значительной инфильтрацией и папулезными элементами по периферии. От эксфолиативного дерматита Риттера интертригинозный кандидоз отличается отсутствием серозных пузырей, удовлетворительным общим состоянием, отсутствием, как правило, диспептических и желудочно-кишечных расстройств. Кроме того, эксфолиативный дерматит начинается с появления вокруг рта красных пятен, распространяющихся по всему кожному покрову, на фоне которых располагаются пузыри и пузырьки с серозным содержимым. При десквамативной эритродермии Рейтера заболевание начинается с красных отечных пятен в области ягодиц, ягодично-бедренных и паховых складок, а затем сливающихся между собой и распространяющихся на область живота и спины. Процесс генерализуется и равномерно поражает гладкую кожу и складки, что редко бывает при кандидозе. Кроме того, развитие эритродермии наблюдается чаще в возрасте 4-6 нед., сопровождается тяжелыми желудочно-кишечными расстройствами, анемией и повышенной температурой. При сифилоподобном папулезном импетиго основным элементом являются папулы, мацерация и рыхлые кашицеобразные скопления в складках отсутствуют.

Кандидоз слизистых оболочек

Дрожжевые грибы могут поражать любые слизистые оболочки (полости рта, конъюнктивы, вульвы, уретры, мочевого пузыря и др.).

Кандидоз слизистых оболочек полости рта (молочница, Soor) встречается преимущественно у новорожденных и в первые недели жизни. Взрослые болеют реже. В начале процесса на слизистой оболочке щек, языка, десен, мягкого неба, появляются точечные налеты белого цвета, напоминающие зернышки манной крупы, находящиеся на гиперемированном фоне 'слизистой. Налеты сливаются и образуют сплошную пленку, которая вначале снимается легко, но затем утолщается, приобретает грязноватый цвет и более плотно прилегает к слизистой оболочке. Поражение слизистой языка может быть одним из проявлений дрожжевого стоматита, но иногда протекает как самостоятельное заболевание (дрожжевой глоссит). В этих случаях на спинке языка обнаруживают обычные налеты молочницы либо глубокие борозды, идущие в разном направлении («скротальный язык»), на дне и по краям которых можно наблюдать белесоватые налеты. При появлении белесоваттых пробок, напоминающих фолликулярную ангину, говорят о микотической (дрожжевой) ангине, при которой отсутствуют болезненность при глотании и видимая воспалительная реакция, а также нет температурной реакции.

Кандидоз углов рта (микотическая заеда) и Кандндозный хейлит могут сопутствовать друг другу или наблюдаться изолированно. Обычно они возникают на фоне недостатка витамина В. В патогенезе заеды может играть роль заниженный прикус. На гипе-ремированном фоне возникают чаще двусторонние мацерирован-ные участки с серовато-белыми крошками или пленками, после снятия которых видны трещины (в углах рта) или точечные эрозии. Красная кайма губ несколько утолщена, суха.

Кандндозный вульвовагинит

В последние годы значительно увеличилось число заболеваний мочеполовой сферы, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida, в особенности у женщин. Кандидозные поражения занимают в США второе место среди вагинальных инфекций. В 1975-1984 гг. отмечен рост частоты выявления кандидозного вуль-вовагинита (KB) в Англии. До 85 % женщин репродуктивного возраста, хотя бы один раз перенесли KB (из них каждая вторая болела KB повторно), а 5 % женщин страдают хроническими рецидивирующими формами КВ.

Доказано существование здорового носительства грибов рода Candida у 13-30 % женщин, чему способствуют как общие причины колонизации грибами макроорганизма (терапия противобакте-риальными антибиотиками широкого спектра действия и лечение кортикостероидными гормонами), так и факторы, специфические для женщин (беременность, использование гормональных контрацептивов и др.).

Увеличение частоты носительства грибов рода Candida на слизистых оболочках гениталий и числа заболеваний KB в период беременности может быть обусловлено повышением концентрации глюкозы и репродуктивных гормонов в вагинальном секрете, поскольку данные гормоны являются источником углерода для грибов. Следствием такого воздействия является усиление размножения грибковых клеток и стимулирование образования мицелиаль-ной (инвазивной) фазы.

У 85-90 % больных KB вызван видом С. albicans; из других видов этиологическим фактором KB чаще являются С. tropicalis и С. krusei.

Первые этапы колонизации грибами слизистой оболочки вагины связаны с адгезией грибковых клеток к эпителию. Не исключено, что существенное этиологическое значение С. albicans может быть объяснено высокой адгезивной способностью именно этого вида.

Авидность эпителия к грибам рода Candida усиливают эстрогены, что увеличивает адгезивные возможности клеток гриба. Кроме того, экспериментально показан стимулирующий эффект эстрогенов непосредственно на адгезивную активность С. albicans. Гиперэстрогения, повышение уровня репродуктивных гормонов при беременности, подавление нормальной вагинальной флоры (лактобактерий) ведут к изменению количественных соотношений биоценоза, создавая благоприятные условия для развития патологического процесса. Основную функцию поддержания качественных соотношений микробных ассоциаций вагины выполняет облигатная флора, представленная лактобактериями.

Хронический рецидивирующий KB в значительном числе случаев обусловлен эндогенными штаммами C.albicans, имеющими такие же свойства, как и штаммы, персистирующие на слизистых оболочках вагины, вульвы и кишечника. Не исключена этиологическая роль и экзогенных штаммов, носителями которых могут быть сексуальные партнеры. Установлено, что хронический рецидивирующий KB может возникать на фоне нарушений клеточного звена иммунитета и при состоянии гиперчувствительности немедленного типа, хотя механизмы такого воздействия пока остаются неясными.

Клинические проявления KB неспецифичны. Наиболее характерным симптомом является острый зуд. Вагинальные выделения - признак непостоянный при KB; зачастую он выражен минимально. В типичных случаях выделения имеют творожистый вид, консистенция их может варьировать от водянистой до вязкой. Обычные признаки KB -болезненность, зуд, жжение в области вульвы и дизурия. Запах выявляется не всегда и не несет зловонного характера.

При наружном осмотре часто обнаруживается эритема и отек половых губ и слизистой оболочки влагалища; нередко выявляются пустулезные и папулезные поражения. Цервикальный канал обычно не изменен. Эритема слизистой оболочки влагалища сочетается с наличием вязких выделений беловатого цвета. Характерный признак - обострение симптомов за неделю до месячных и некоторое облегчение состояния после начала менструации. Вследствие невозможности идентифицировать этиологию заболевания по клинической картине, особое значение приобретают лабораторные методы диагностики КВ.

В качестве скринингового метода диагностики кандидозного вульвовагинита предложено использовать реакцию агглютинации латекса (РАЛ), в которой используют суспензию латексовых частиц, сенсибилизированных антителами к маннанам клеточной стенки С. albiccms. Чувствительность этого метода составляет 81 %, а специфичность РАЛ достигает 98,5 %.

Дифференциальный диагноз кандидоза слизистых оболочек основывается на клинической картине поражений (наличие белесоватых или сероватых налетов) и данных микроскопического исследования. Молочница может напоминать лейкоплакию, красный плоский лишай, сифилитические папулы полости рта, афты и афтозный стоматит. Первые два заболевания у детей встречаются крайне редко. Кроме того, при красном плоском лишае отдельные элементы обычно бывают и на других участках кожи и слизистых оболочек, нет легкоснимаемых налетов и пленок. При сифилитических папулах имеются отчетливый воспалительный венчик вокруг папул, резкие границы и другие симптомы сифилиса. Для афт характерна болезненность и увеличение подчелюстных лимфатических узлов. При афтозном стоматите образуются множественные мелкие эрозии с ярким воспалительным ободком по периферии, блюдцеобразным дном, покрытым желтоватым налетом.

Микотическую заеду приходится дифференцировать от стрептококковой, которая встречается преимущественно у детей, чаще односторонняя (микотическая заеда бывает главным образом у взрослых, чаще двусторонняя). Явления мацерации более свойственны дрожжевой инфекции, а экссудации с импетигинизацией стрептококковой.

Поражения слизистых оболочек не дрожжевой этиологии («географический» язык, ромбовидный глоссит, вульвовагиниты) отличаются отсутствием мацерированных участков слизистой оболочки, белесоватых или сероватых пленок и творожистых крошковидных наслоений

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей

Из всех дрожжевых поражений локализация процесса в области ногтевых валиков (гиронихия) и ногтей (онихия) встречается наиболее часто, главным образом, у женщин. Нередко дрожжевые ларонихия и онихия сочетаются с межпальцевыми эрозиями. Процесс начинается с ногтевого валика, который становится гиперемированным, припухает, из-под него можно выдавить небольшую каплю гноя, исчезает ногтевая кожица (eponychium). Затем в процесс вовлекаются боковые части валика. В острой стадии заболевания отмечается резкая болезненность. Обычно после стихания воспалительных явлений процесс захватывает ногтевую пластинку, которая в области луночки и боковых краев изменяет цвет, он становится буровато-серым. Ногтевая пластинка истончается и крошится. Характерна ее поперечно-полосатая исчерченность, иногда ногтевая пластинка легко отслаивается. Обычно поражаются ногти только рук, чаще всего III и IV пальцев.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10