Учебное пособие: Грибковые заболевания кожи

Дифференциальный диагноз. От онихомикозов другой этиологии кандидозный процесс отличается комбинацией паронихии с онихией и положительным результатом лабораторных исследований.

Кандидамикиды - вторичные аллергические высыпания, возникающие при кандидозах. Их называют еще левуридами (от франц. Levures - дрожжи). Они возникают при гиперергическом состоянии организма, вызванном процессами его сенсибилизации. Для левуридов характерно внезапное острое появление эритема-тозно-сквамозных очагов с быстрой их диссеминацией и частым наличием общих явлений, что отличает экземоподобные микиды от истинно дрожжевых поражений экзематозного характера. Кроме того, в последних случаях при микроскопическом исследовании обнаруживают дрожжевые и дрожжеподобные грибы, отсутствующие при левуридах, и кожные пробы с соответствующими антигенами дают резко положительный результат. При рациональной терапии левуриды быстро исчезают. Однако в случаях нерационального лечения они могут существовать длительно и даже трансформироваться в экзему

Чаще всего левуриды образуются при остро протекающих распространенных кандидозах слизистых оболочек, крупных складок и гладкой кожи. За пределами эритематозно-сквамозных очагов левуриды реже носят уртикарный или буллезный характер.

Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз

Генерализованный кандидоз отличается чрезвычайным многообразием клинических проявлений и отсутствием патогномоничных симптомов.

Это особая своеобразная разновидность кандидоза, детальное изучение которого началось в конце 50-60-х годах. В большинстве описанных случаев заболевание начиналось в раннем детстве с молочницы рта. В дальнейшем в связи с применением антибиотиков (обычно их комбинацией) по поводу различных инфекционных или простудных заболеваний отмечалась генерализация процесса. В полости рта дрожжевые поражения захватывают слизистую оболочку щек, твердого и мягкого неба, десен. Образуется упорно протекающая заеда. Развивается макрохейлия вследствие образования дрожжевого хейлита. В большинстве случаев бывает скротальный (грубоскладчатый) язык.

Поражения слизистых оболочек ротовой полости могут также начинаться с появления ограниченных беловатых пятен, иногда сливающихся, которые с трудом отделяются от поверхности слизистой. Такие поражения часто сочетаются с диффузной эритемой всей слизистой ободочки, поверхность которой отличается сухостью.

Реже встречается чисто эритематозная форма, без выраженной реакции шейных лимфоузлов и так называемый "черный волосатый язык". Последний вид поражений характеризуется гипертрофией эпителия сосочков и обилием мицелиальных нитей, покрывающих их поверхность. По некоторым данным, контакт новорожденного ребенка с возбудителем почти всегда приводит к развитию кандидоза разной степени выраженности. В большинстве случаев кандидоз слизистых оболочек полости рта исчезает спонтанно в течение неонатального периода.

Распространенный процесс с обилием налетов на слизистых оболочках ротовой полости у новорожденных детей нередко затрудняет их кормление. Инфекция может распространяться на другие участки желудочно-кишечного тракта. Вовлечение пищевода приводит к отказу ребенка от сосания, срыгиванию и рвоте, позже к развитию кахексии. Рентгенологически при таких поражениях отмечается сужение просвета пищевода, расплывчатость его границ, ослабление перистальтики вплоть до ее полного отсутстэия. При эзофагоскопии обычно выявляют изъязвленный эпителий, нередко сливные очаги поражения, покрытые белым налетом, который состоит из мицелия гриба. Степень и частота поражения слизистых оболочек полости рта и пищевода не всегда коррелируют.

Поражения кожи лица (чаще на коже носа, щек, центра лба), волосистой части головы, туловища и конечностей характеризуется появлением гиперемированных, инфильтрированных и шелушащихся пятен, которые постепенно превращаются в гранулематозные очаги с фестончатыми очертаниями. На поверхности большинства элементов имеются корки, по снятии которых обнаруживают вегетации, гиперкератоз. У всех больных детей ногтевые валики инфильтрированы, отечны, а ногтевые пластинки значительно утолщены, деформированы, имеют грязно-серую окраску. Ногтевая кожица сохранена (в отличие от дрожжевых паронихий у взрослых).

После разрешения элементов на гладкой коже остается рубцовая атрофия, а на волосистой части головы на месте очагов развивается стойкое облысение.

У большинства этих детей отмечаются повторяющиеся пневмонии, бронхиты, поносы, а при рентгенологическом исследовании -усиление бронхососудистого рисунка, уплотнение легочной ткани в прикорневых отделах и др. Периодически наблюдаются внезапные повышения температуры тела до 3&-39°С с быстрым ее падением.

Поражение желудка сопровождается развитием тупых болей в эпигастральной области и явлениями дисфагии. При вовлечении в процесс вышележащих участков пищеварительного тракта желудочные поражения можно выявить только с помощью фиброгаст-роскопического исследования, так как простое выявление возбудителя в содержимом желудка может быть результатом попадания грибов из ротовой полости и пищевода.

Кандидозный энтерит характерюуется частым жидким стулом желто-охрового цвета, иногда с прожилками крови. Основной причиной нарушения общего состояния является потеря жидкости и электролитов. Процесс купируется специфическим лечением, хотя иногда болезнь разрешается спонтанно. Описаны летальные исходы у новорожденных детей, при этом обнаруживали язвы тонкого кишечника без каких-либо проявлений кандидоза ротовой полости,

Поражения желчных путей встречаются крайне редко и проявляются гектической лихорадкой, болезненностью в области печени, желтухой и зудом.

Аноректальный кандидоз сопровождается появлением болей и чувством жжения, которые усиливаются при дефекации. Слизистые оболочки красного цвета, отечны. Эта форма кандидоза у детей постоянно сочетается с эритемой кожи перианальной области.

При переходе заболевания в хроническую форму у ряда больных процесс не ограничивается слизистыми оболочками ротовой полости: развивается хейлит, эзофагит, онихии и паронихии, а у девочек - поражения гениталий. Эту форму заболевания из-за распространения (диссеминации) грибковых поражений называют хроническим генерализованным кожно-слизистым кандндозом.

Течение заболевания весьма длительное, с периодическими обострениями, несмотря на современные методы лечения.

Прогноз в большинстве случаев серьезный. Развивается истощение даже при весьма калорийном питании. При таком состоянии присоединившееся интеркурентное заболевание может привести к летальному исходу.

Кандидоз висцеральный (системный)

Случаи распространенных комбинированных кандидозов с поражением внутренних органов, с развитием дрожжевого сепсиса стали регистрировать во всех странах в связи с широким применением антибиотиков для лечения разнообразных заболеваний. Высказывают мнение, что в патогенезе висцеральных кандидозов имеет значение явление дисбактериоза, для которого характерно угнетение (действие антибиотиков) жизнедеятельности грамотрицательных палочек и кокков, являющихся в организме здорового человека антагонистами дрожжеподобных грибов рода Candida и сдерживающих их развитие. Наибольшее значение в развитии дисбактериоза придают антибиотикам широкого спектра действия (пенициллин, стрептомицин, биомицин, синтомицин, террамицин" и др.) и особенно их комбинациям. Применение антибиотиков нарушает витаминный баланс в организме больного (например, подавляет жизнедеятельность кишечной палочки, принимающей активное участие в синтезе и восполнении различных витаминов), возникает витаминная недостаточность, что способствует развитию кандидоза. Считают, что антибиотики непосредственно стимулируют развитие дрожжеподобных грибов. В настоящее время в патогенезе висцеральных кандидозов определенную роль отводят также кортикостероидам и цитостатикам, хотя механизм их действия, приводящий к кандидозу, изучен недостаточно. По-видимому, в патогенезе висцеральных кандидозов имеют значение разобранные причины с преобладанием в одних случаях фактора дисбактериоза, в других - витаминной недостаточности и т. д

Клиника и течение. При висцеральных кандидозах наиболее часто поражены слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов. Описаны дрожжевые поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, почек, печени, селезенки, бронхов и легких (пневмония), мозговой ткани, мышцы сердца, кровеносных сосудов и других органов. Висцеральный кандидоз может привести к септическому состоянию, которое иногда возникает и без предшествующего поражения внутренних органов.

Кандидозная септицемия развивается в результате экзогенного или эндогенного проникновения возбудителя в кровь. Основными симптомами является лихорадка: внезапно поднимается температура до 39-40°С, возможны лихорадочные волны короткой продолжительности, повторяющиеся 1-2 раза в сутки. У части больных лихорадочные приступы на фоне повышенной температуры отсутствуют.

Без лечения общее состояние больного ухудшается. Повторные приступы лихорадки истощают больного, кожа которого приобретает землистый оттенок. Прогрессирующее заболевание приводит к потере сознания, однако столь острое начало наблюдается не у всех больных.

Об актуальности проблемы генерализованного кандидоза можно судить по результатам исследований на гемокультуру в клинике Маис (Рочестер, США): с 1982 г. по 1990. г. грибы рода Candida были выделены из крови 226 больных, в том числе С. albicans - от 101 больного. По данным Клинического центра Национальных институтов здоровья (Бетесда, США), в 1984 г. по частоте выделения из гемокультур грибы рода Candida занимали 4-е место, уступая стафилококкам (эпидермальным и золотистым) и кишечной палочке.

СПИД И КАНДИДОЗ

Поскольку СПИД, вызываемый вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), характеризуется поражением Т-хелперов, это приводит к тяжелым нарушениям как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Симптоматика развившегося иммунодефицита чрезвычайно разнообразна и может включать лимфаденопатию, пневмонию, вызванную Pnetanocystis carinii, туберкулез, токсоплазмоз, генерализованную инфекцию атипичными микобактериями, цитомегаловирусные и герпетические поражения, необычные опухоли (саркома Капоши, первичная лимфома мозга), грибковые инфекции.

Микотические поражения регистрируются у 58-81 % больных СПИДом. Микозы могут развиваться не только в манифестном периоде СПИДа, но даже во время латентной стадии ВИЧ-инфекции. В структуре микотических осложнений на долю кандидоза приходится 80-90 % случаев. Посмертно диссеминированный кандидоз выявляется у 20 % умерших больных СПИДом.

По данным Центра по контролю за болезнями (США), с мая 1993 г. по июнь 1994 г. было зарегистрировано 3170 больных СПИДом, среди которых у 41,8% выявлен кандидоз слизистых оболочек ротовой полости и глотки, а в 9,4 % случаев - кандидоз-ный эзофагит. По другим данным, кандидозный эзофагит встречается у 35 % ВИЧ-инфицированных лиц.

Французские исследователи обнаружили кандидозные поражения у 41 % ВИЧ-позитивных лиц. Несколько меньшая частота кандидоза (27%) отмечена у аналогичной категории больных в Центрально-Африканской Республике.

У инфицированных вирусом женщин наряду с поражениями слизистых оболочек ротовой полости нередко наблюдается кандидозный вагинит: в частности, такая форма грибкового заболевания имела место у 23 % обследованных женщин.

По сравнению с другими иммунодефицитными состояниями, кандидоемия, несмотря на интенсивную колонизацию слизистых оболочек полости рта и глотки, встречается на фоне СПИДа редко и лишь в терминальной стадии заболевания. Причинами диссеми-нации являются нейтропения или антибактериальная терапия; ее развитию способствуют внутривенные катетеры.

В желудочно-кишечном тракте инфекция распространяется "по протяжению". Известна роль С. albicans в происхождении стойкой диареи у больных СПИДом, так как нередко при повторных бактериологических исследованиях не удается выявить каких-либо возбудителей, кроме этого гриба. Легочные поражения возникают в результате аспирации грибов из ротовой полости или гематогенного распространения и имеют ограниченный характер в виде поражения отдельных бронхиол или немногочисленных альвеол. Грибы могут внедряться в ткани как вторичные возбудители, проникая через эрозии, вызванные герпетической инфекцией. В целом кандидозные поражения отделов дыхательной системы регистрируются редко.

Гематогенная диссеминация приводит к развитию многоочаговых абсцессов в почках, сердце и головном мозге. При этом выявляются сгруппированные или лежащие отдельно гифы и бластоко-нидии гриба, окруженные нейтрофилами, фибрином и клеточным детритом. Эпителиоидные и гигантские клетки в очагах поражения отсутствуют, что затрудняет определение сроков развития инфекции на основе фаз воспаления.

Кандидоз слизистых оболочек при неотягощенном патогенетическом фоне (отсутствие в анамнезе терапии цитостатиками или антибактериальными антибиотиками, нормальный эндокринный статус) является типичным маркером СПИДа. Хотя при вскрытии больных, погибших от СПИДа, диссеминированный кандидоз выявляют в 20 % случаев, причиной смерти у большинства больных является другая инфекция - пневмоцистная пневмония, крипто-коккоз ЦНС, токсоплазмоз, генерализованные инфекции, вызванные цитомегаловирусами или атипичными микобактериями, а также саркома Калоши.

У ВИЧ-серопозитивных лиц увеличена частота носнтельства грибов рода Candida на слизистых оболочках ротовой полости (77,8 %). При этом почти у половины миконосителей (в 49,1 % случаев) выявляются мицелиальные формы гриба без каких-либо клинических проявлений кандидоза.

Кандидозный эзофагит считается важным клиническим признаком СПИДа и входит в чис1гао основных СПИД-маркерных заболеваний. У большинства больных кандидозные поражения пищевода проявляются клинически в виде дисфагии и болей в груди и сочетаются с кандидозом слизистых оболочек полости ркц возможны и бессимптомные диффузные поражения. Описан бессимптомный кандидозный эзофагит без сопутствующего кандидоза слизистых оболочек ротовой полости.

Таким образом, кандидоз ротовой полости, пищевода и влагалища может развиваться как в продромальном периоде, так и во время манифестной стадии СПИДа.

Кандидозные поражения у ВИЧ-инфицированных лиц имеют своеобразный характер и отличаются от проявлений хронического кожно-слизистого кандидоза. Обращает внимание высокая частота поражений ротоглотки и пищевода и значительно реже встречающийся вульвовагинит, а также отсутствие распространения микотического процесса на ногти.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Полиморфизм клинических проявлений кандидоза обусловливает разнообразие патологического материала, подлежащего лабораторному исследованию. В зависимости от характера и локализации очагов поражения, для лабораторного анализа берут мокроту, соскобы с кожи или слизистых оболочек, ногтевые чешуйки, кровь, ликвор, мочу, желчь, фекалии, пунктаты из закрытых полостей, отделяемое свищей, биопсированный и секционный материал.

Вначале исследуют нативный материал (за исключением крови), при этом ликвор, мочу и желчь подвергают предварительному центрифугированию (1500-2000 об/мин, 10—15 мин). Препараты готовят в 10—20 % растворе щелочи при слабом нагревании. Затем проводят микроскопию окрашенных препаратов (1 % раствором метиленового синего, по Граму, гематоксилином+эозином и др.) Обнаружение нитчатой фазы возбудителя (мицелия или псевдомицелия) является важным свидетельством наличия кандидоза. Количество дрожжевых клеток в каждом поле зрения (в среднем) служит ориентиром при подготовке серийных разведений для количественного посева на плотные питательные среды: единичные клетки в поле зрения при большом увеличении микроскопа (X 400) свидетельствуют об их содержании порядка десятков тысяч в 1 мл исследуемого материала.

Разведения патологического материала, содержащего нормальную микрофлору (мокрота, фекалии, моча, желчь и т.д.), готовят в жидком сусле или жидкой среде Сабуро и высевают определенное количество (0,1-0,2 мл) на аналогичные плотные среды. Для подавления роста контаминирующих бактерий в среды добавляют антибиотики чаще всего пенициллин и стрептомицин - по 50-100 ед/мл среды или 0,05 % хлорамфеникола.

Видовое определение выделенных культур является важнейшим критерием диагностики и имеет комплексный характер, включающий изучение внешнего вида колонии, ферментативной активности и ассимиляционной способности штамма, типа фила-ментации, а также характера роста в жидкой питательной среде (наличие поверхностной пленки, поднимающееся по стенке пробирки над поверхностью среды кольцо и т. д.).

Из-за резкого преобладания С. albicans у больных и миконоси-телей у выросшей культуры, прежде всего, выявляют наличие характерного морфологического признака этого вида - хламидоспоры. С этой целью производят прерывистый штриховой посев на рисовый агар, часть посева покрывают фламбированным покровным стеклом. Посевы инкубируют при 37°С или при 22°С. Подавляющее большинство штаммов С. albicans образуют хламидоспо-ры через 12-24 ч, реже - через 48 ч. Выявление хламидоспор позволяет идентифицировать культуру как С. albicans и не проводить дальнейших исследований.

Культуры, у которых хламидоспоры выявить не удалось, исследуют по комплексу признаков. Ферментативную активность определяют На обычных средах "пестрого ряда" или в дрожжевом аутолиза-те, в которых концентрация углеводов должна составлять 2 %.

В последнее десятилетие разработан ряд автоматизированных систем для видовой идентификации грибов рода Candida, в основу которых положено определение ассимиляционной способности изучаемых культур. Каждая лунка содержит определенный источник питания, посевы инкубируют при 30°С в течение 24 ч. Помутнение среды свидетельствует об ассимиляции данного источника питания, регистрация результатов производится фотометрически. При помощи компьютера по нумерационно-кодовому принципу осуществляют видовое определение штамма.

Серологические исследования. Реакцию агглютинации (РА) широко использовали в диагностике кандидоза до 60-х годов. Она отличается простотой постановки, возможностью применения в качестве антигена аутоштамма. Денатурация гриба достигается предварительным прогреванием при 70°С в течение 1 часа или формалином (0,5 %, 12 часов).

Высокую диагностическую значимость имеет реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), для постановки которой в качестве антигена используют 1-2-х суточную культуру аутоштамма, а антител -сыворотку больного. У практически здоровых лиц титры антител в РНИФ варьируют от 0 до 1:40, причем у большинства они не выходят за пределы 1:10-1:20. Диагностически значимыми являются титры 1:80 и более. При поверхностном кандидозе титры антител в РНИФ не превышают 1:160, при хроническом кожно-слизистом кандидозе, особенно в случаях гранулематозного поражения, они составляют от 1:160 до 1:1280, при инвазии желудочно-кишечного тракта, легких, мочевыводящей системы и сепсисе -1:160-1:320, при кандидозном эндокардите-до 1:1280.

В диагностике кандидоза также используется реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с применением в качестве диагностикума эритроцитов, сенсибилизированных экстрактом разрушенных клеток гриба. Положительная РНГА выявлена у 75 % лиц из контрольной группы при среднем титре 1:16с разбросом от 0 до 1:32. При обследовании 36 больных висцеральным кандидозом титры антител в РНГА составляли 1:320-1:640; по другим данным, средний титр равнялся 1:256 с разбросом от 1:64 до 1:512. При локальных поражениях слизистых (например, при кандидозном вагините) отмечены более низкие титры антител: при среднем значении 1:77 разброс составил 1:4-1:256.

Значительно большую ценность, чем титрование антител, имеет определение в сыворотке циркулирующих кандидозных антигенов, особенно соматических. Для этих целей используют иммунохимические и иммунорадиометрическне методы, позволяющие выявлять доли нанограмма грибкового антигена. Проблема осложняется возможностью наличия в сыворотке циркулирующих иммунных комплексов, в которых антигенные детерминанты блокированы антителами. В случае с полисахарндными антигенами такие иммунные комплексы предложено разрушать кратковременным кипячением. При диссеминированном кандидозе маннан удается выявлять у 60-70 % больных.

Серологические реакции должны сочетать несколько видов исследований с использованием антигенов гомологичного вида. Увеличение титров антител свидетельствует об активности кандидозного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Характер терапии при кандидозе зависит от формы заболевания и его патогенеза. При поверхностных поражениях кожи и слизистых оболочек используют антисептики (раствор буры, краска Кастелляни). Некоторые формы поверхностных кандидозов (например, межпальцевая дрожжевая эрозия кистей) излечивают после устранения факторов, благоприятствующих их развитию (мацерация эпидермиса водой, действие кислот и щелочей, сиропов и др.) и назначения наружных средств, среди которых лучшими для лечения дрожжевых поражений являются 1-2 % водные или спиртовые растворы анилиновых красок: генциановый фиолетовый (кристаллический фиолетовый), метиленовый синий. Пропись анилиновой краски, приготовленной на спирте:

Rp. Gentianviolet, seu Methylenum coeruleum 0,4 Spiritus vini rec-tif. 40 % 20,0 MDS. Наружное

При распространенных и упорных формах кандидоза кожи и видимых слизистых оболочек по возможности устраняют или уменьшают выявленные неблагоприятные внешние и внутренние факторы, назначают внутрь противодрожжевые антибиотики - нистатин или леворин в суточных дозах 2 000 000-3 000 000 ЕД (с разделением дозы препарата на 3-4 приема) в течение 14—17 дней в зависимости от характера процесса. Лечение нистатином и леворином сочетают с назначением витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, рутина, а детям, кроме того, концентрата витамина А. Эффективным противодрожжевым препаратом при системном и хроническом кожно-слизистом кандидозе является - амфотерицин В.

Амфотерицин В вводят внутривенно капельным способом из расчета 250-500 ЕД на килограмм массы тела больного в течение 4-8 нед; курсовая доза 1-2 млн ЕД. Антибиотик токсичен для макроорганизма и нередко его введение приводит к развитию побочных реакций. Особенно часто отмечаются нефропатии, реже - угнетение гемопоэза, острая печеночная недостаточность или аллергические реакции.

При плохой переносимости препарата снижают его дозу, вводят короткими циклами по 5-6 дней (4-6 циклов с интервалами по 5-6 дней) или 2-3 раза в неделю.

При кандидозе кишечника и мочевыводящей системы эффективен микогептин, назначаемый внутрь по 250000 ЕД 2 раза в день в течение 1,5-2 нед. После недельного перерыва курс лечения повторяют.

Эффективен при лечении различных форм кандидоза Микосист . (флуконазол), выпускаемый фирмой «Гедеон Рихтер». Суточная доза препарата 50-100 мг в течение 7-14 дней, иногда до 30 дней.

Продолжительность курса лечения при поверхностных канди-дозных поражениях кожи и слизистых оболочек составляет 1— 4 нед. При диссеминированном висцеральном и хроническом кожно-слизистом кандидозе прием препарата продолжается от 3-4 недель до нескольких месяцев. Длительная ремиссия при этом достигается даже у тех больных, у кого рецидивы развились после лечения амфотерицином В. Противопоказан микосист при беременности, а также при печеночной и почечной недостаточности, препарат практически нетоксичен.

Прием препарата заканчивают через неделю после исчезновения клинических проявлений микоза. Для улучшения всасывания микосист рекомендуют принимать во время еды.

Хорошие результаты отмечены при лечении больных с различными клиническими формами кандидоза дифлюканом (флюкона-золом), который выпускается в таблетках по 100 и 200 мг или во флаконах (для внутривенных инъекций) по 200 и 400 мг. Период полураспада препарата составляет 30 час, поэтому принимают дифлюкан 1 раз в сутки. Препарат хорошо всасывается, его концентрация в слюне и мокроте такая же, как в плазме, а в спинномозговой жидкости - в 5-9 раз выше, чем в плазме. Показаниями для назначения дифлюкана являются поверхностные и глубокие формы кандидоза и криптококкоза.

Лечение дифлюканом давало хорошие результаты и у больных кандидозами, развившимися на фоне ВИЧ-инфекции, хотя в этом случае частота побочных реакций была несколько выше.

Появившиеся данные о лекарственной устойчивости C.albicans к флюконазолу (дифлюкану), итраконазолу и другим препаратам, особенно у ВИЧ-положительных больных, требует определения лекарственной чувствительности возбудителей к противогрибковым антибиотикам.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10